我国互联网医疗平台的伦理问题分析及对策建议*

谢 晋，柳 云，郑瑞军，那 佳，边 林

(河北医科大学医教协同与医学教育研究中心，河北 石家庄 050000，2274200953@qq.com)

近年来，我国的医疗卫生资源配置依然存在分布不均、相对匮乏以及供不应求等问题，尤其表现为我国医疗卫生资源的利用呈现倒三七结构且医疗卫生服务体系的发展模式趋向于碎片化，医疗资源中不断产生的供需矛盾促进着互联网技术与医疗行业的融合[1]，互联网医疗平台在此背景下衍生而出；互联网医疗平台以其自身高效性、便捷性、交互性等特点，为医疗资源的优化配置、就医流程的便捷化、多样化的医疗咨询方式、个性化的医疗服务等作出了的贡献。但是我国的互联网医疗平台在其发展过程中也出现了诸如隐私数据泄露、医疗行为逐利化等伦理问题，制约着互联网医疗平台的进一步发展。本文将对互联网医疗平台进行介绍并对其在国内的发展状况进行描述，着重分析其在运行过程中存在的伦理问题，进一步探讨相应的解决措施，使互联网医疗平台能够实现良性发展。

1 互联网医疗平台及其发展现状

1.1 互联网医疗平台

互联网医疗平台指利用互联网技术，从满足患者就医服务对信息化的具体需求出发，提供医疗健康信息与服务，使公众就医更加方便快捷的一种民生领域应用[2]。现阶段，根据互联网医疗平台的运行模式进行分类，我们可以从下列几个层面多方位解析这一平台：①政府模式,是指由各省市卫健委指导下的政府化网络医疗平台，融合了辖区内的三级和二级医院，网络技术由第三方企业提供，实现了区域内信息互联互通，卫生资源配置合理化。类似这类医疗平台如“健康山西”，融合了辖区内的48家三级医院，51家二级医院以及1222家社区服务机构[3]；②医院模式,这一类互联网医疗平台的主体是医院，医院利用现有的网络系统或购买第三方网络科技公司所研制的系统而搭建的具备预约挂号服务、就诊指导服务、健康教育板块的一类新型网络平台，大部分医院的网络医疗平台通常会设立专门的网站，并且建立对应的微信公众平台，以方便患者就医问诊和健康咨询；③企业模式,这类平台将企业作为主导，以企业盈利为目的，同时不同程度地获得国家政府机构或者医院的支持，以成熟的互联网技术提供医疗咨询、健康宣教等健康医疗服务，其范围覆盖了我国大部分城市地区，主要表现形式为不同种类的医疗应用(application,APP)和互联网网页平台，为人民所熟知的包括春雨医生、好大夫在线、丁香园、微医等。

1.2 互联网医疗平台发展现状

互联网医疗平台的深度融合萌芽于2015年国务院发布的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，随后国务院办公厅于2016年6月24日发布的《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》 中提出要规范医疗物联网和健康医疗应用程序管理，大力推进互联网健康咨询、网上预约分诊、移动支付和检查检验结果查询、随访跟踪等应用，进一步给互联网医疗平台提供了良好的发展环境；2017年原国家卫计委发布了《关于征求互联网诊疗管理办法(试行)》(征求意见稿)，进一步明确提出我国医疗行业需要利用互联网诊疗技术为患者提供疾病诊疗方案，规范互联网诊疗活动，表明了我国对互联网医疗平台的重视程度日益提高；同时为了推进健康中国战略，加快我国医疗卫生现代化管理水平建设，国务院在2018年出台了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，深层次明确了互联网医疗平台在坚持创新驱动、提高卫生服务效率、降低卫生服务成本等方面的重要作用[4]。互联网医疗平台历经多年的蓬勃发展，远程医疗、移动医疗、互联网医院等新模式新业态愈加成熟；加之互联网医疗平台具备的去中心化、智能、便捷性、互动性等优势，使其能有效缓解线下门诊压力，降低交叉感染风险，如在新冠肺炎疫情阻击战中凸显出其独特的应用价值。

目前，伴随着平台应用的功能和受众的不断延伸，互联网医疗平台的发展可以进一步分为预约挂号、问诊咨询、医药服务、资讯文献、慢病管理辅助、医疗信息化几个大类别。表 1 简要归纳了目前实践中互联网医疗平台的应用领域、服务种类及不同的应用场景。从发展过程看，中国互联网医疗平台正借助移动端打造线上线下联动的医疗健康服务模式，形成由线上资讯平台向线上问诊、医药电商、预约挂号等新型服务的转变过程，这也是未来医疗行业的发展方向。从中国互联网医疗模式区域分布及与医疗资源结合的情况看，一线城市优质医疗资源分布集中，预约挂号类APP的使用较为普遍；在二线及以下城市，居民更多使用咨询问诊、医药服务等基础类 APP，而在医疗资源较为匮乏的偏远地区，患者更多是通过网络进行专家问询。《中国互联网发展报告 2018》显示，互联网医疗服务中免费下载的 APP 以预约挂号类最多，其次为运动健身、个人健康管理、在线问诊和医药电商;付费下载APP 中以医药病理知识普及类最多，其次为运动健身、个人健康管理和体征测量等[5]。

互联网医疗平台为卫生资源优化配置和人类健康水平的提高提供了现实基础，然而在互联网医疗平台改善人们传统健康生活模式的同时，也衍生出了许多复杂且亟待关注和解决的伦理问题。

表 1 “互联网 + 医疗”的应用领域、服务种类及不同的应用场景

2 互联网医疗平台运行中出现的伦理问题

2.1 平台缺乏标准化机制，各方权责界限不清晰

现阶段，互联网医疗平台的关联标准机制还未建立，影响了互联网医疗平台扩充自身的服务范围和提升服务能力。据调查，目前出现的2000多类医疗APP质量良莠不齐，在数据监测标准是否符合规范、问诊方式是否合理化以及医疗信息传递是否科学化等方面皆缺乏统一的标准。同时，各异的问诊模式以及虚假性诊疗信息极大可能会让医生对患者的病情诊断不明确，造成诊疗方案的偏差，此时引发的医疗纠纷、医疗服务质量等问题，在相应的责任划分上都存在着一定的困难。在现实环境中，互联网医疗平台提供医疗服务的机构的专业标准、试剂、仪器存在一定的差别，加之信息传送的失真和技术局限性[6]，以及由于受互联网网络“虚假医疗信息”的影响，使得部分患者和医生的治疗理念发生冲突，影响了医生对检查结果的判断，难以对患者提出适宜的医疗方案，增加了漏诊、误诊的可能。此时，因为行为客体包含了由于主观目的或者客观因素所导致的医疗信息失真性、医疗数据泄露、行为主体道德规范缺失等复杂的伦理因素，使得如何明确多样化的行为主体如平台第三方技术提供者、提供诊疗服务的医疗机构或相关的商业化组织以及患者本身各自的责任界限成为一个需要深入探索和分析的伦理问题。

2.2 个人隐私信息遭泄露

互联网医疗平台在运行过程中涉及大量的健康医疗大数据，这些数据具有规模大、增长快、结构多样化、可信度高等特点，包含大量公民隐私信息，尤其是健康隐私数据，往往蕴含着巨大的价值。一方面，平台的运营商在平台运作过程中的技术控制环节，用户使用系统应用的过程中，由于平台系统存在的技术风险，容易遭到来自第三方的恶意入侵，使得个人隐私信息特别是健康数据信息被他人蓄意盗取，影响用户的个人生活；另一方面，随着互联网医疗平台打破医疗健康数据“孤岛效应”[7]，互联网医疗平台在共享、存储和转换健康数据的过程中，互联网数据的利用不仅被医疗机构转化为自身的数据资料，越来越多的健康数据被收集于传统医疗机构之外，广泛用于商业活动。这些区别于医疗机构的商业组织，也是互联网医疗平台的网络服务提供者之一，但是资本的趋利性使得商业组织会连续利用大数据关联分析原本不相关的零星数据对用户进行精准营销，获取自身私利，作出侵犯个人隐私的行为。

互联网医疗平台中大量的个人隐私信息一旦遭遇泄露和滥用，将会对用户人身财产安全和个人名誉造成巨大的危害，使其面临身心受损的局面，因而平台运营者亟须解决的技术安全保障以及相关网络服务提供商的数据合理化应用问题皆需要我们从相应角度提出解决对策和措施。

2.3 过度依赖医疗数据，医疗方式去情景化

互联网医疗平台作为医患沟通的桥梁，是提高临床诊疗和健康管理质量与效率的工具，医院管理、患者诊疗以及医学科研等无一不需要高质量的数据，将数据转化为有效信息才能推动健康医疗的发展[8]。但是在临床决策过程中部分医生过度依赖通过互联网医疗平台传递的医疗数据，将监测医疗数据作为衡量健康的唯一“客观指标”，忽视了社会环境因素对健康的影响力，弱化了患者的社会意义。现阶段，传统的生物医学模式已经转向于生物-心理-社会医学模式，医生不但要关注患者的生理信息的变化，也要结合患者的心理状况及其所处的社会环境，从疾病整体性和个体差异性等方面来制定治疗方案。

同时，医疗机构和医生过度依赖医疗健康数据而忽视患者的主观感受和情绪变化，容易导致医疗活动去情景化。医患之间缺乏面对面的沟通交流，仅倚重客观的医疗数据，患者主观情绪和情感变化得不到照顾，医疗活动就成了缺乏感情的机械化医学活动。互联网医疗平台是符合新时代医学模式发展的医学实践工具，应该围绕患者的综合健康状态辅助医疗活动，不能摒弃医学活动的人文特性。

2.4 医疗行为逐利化严重，医疗活动公益性受损

现阶段，一些互联网企业纷纷寻求与公立医疗机构的合作，开展“互联网+医疗”模式，目的在于获取社会资本，这类行为本身无可厚非，但是部分企业过度追求资本利润容易使医疗活动偏离其自身的公益特性。现阶段，有些医疗机构或企业运营商为了获取自身私利而深度挖掘从医疗平台获取的健康数据，造成部分用户隐私信息的泄露；抑或通过互联网医疗平台进行虚假医疗信息宣传，插入夸大疗效的医疗广告等，更有甚者，部分不具备我国《医疗机构管理条例》[9]对医疗机构执业许可规定的商业化组织，为了自身获利聘请一些“知名医疗专家”在互联网医疗平台上开展不科学的医学诊疗和健康宣教活动，误导群众，致使部分患者的病情延误或加重，耽误了最佳治疗时机。这种行为一方面会使用户逐渐丧失对互联网医疗平台的信心，影响平台的进一步延伸扩展；另一方面也影响了互联网医疗行业整体医疗水平的提升。同时，此类过分逐利化的行为忽视了医疗活动治病救人、救死扶伤的本来目的，严重违背了不伤害、有利、尊重等基本原则，医疗活动逐步丧失其自身的公益特性。

3 互联网医疗平台发展的对策建议

3.1 加强行业监管，健全配套的政策法律法规

针对目前处于不断探索时期的互联网医疗平台，期间出现的行业标准不规范、各方权责界限不清晰、患者隐私数据遭受泄露等伦理问题，皆需要我国相关的政府部门和机构制定出配套的法律法规和规范化机制，因而本文提出以下几点建议：

构建规范化机制，建立科学的监管体系。 第一，设立规范化的行业准入标准，对于医疗平台的运营内容、参与主体以及质量管理建立起一系列完备的严格把控标准，避免互联网医疗平台出现各类平台主体质量良莠不齐的状况。第二，构建互联网医疗平台合理有效的法律责任机制，对于平台中医患关系之间的对接制定规范化的权责制度，同时可以设立互联网法律专家咨询委员会，负责医患关系调解事宜[10]。第三，建立针对互联网医疗平台运行过程中的服务流程、收费标准、数据转送、质量监控的一套科学的监管体系，不能搭建单一的过程化程序管理体系，应该要明确各监管主体的权责，实行分类化管理，按照职权责任划分落实监管行为，对于具体的行为后果进行归档处理，确保互联网医疗平台运行通畅有序、合乎规范。

制定较为完善的政策法规来保护用户隐私信息。参考美国《医疗电子交换法案》(HIPAA)中针对平台中医疗保健信息的交换规则、医疗数据安全、隐私管理等问题制定详细的法律规定[11],2009年我国出台的《中华人民共和国刑法修正案(七)》第七条新增了对于侵犯公民个人信息的犯罪界定，随后《中华人民共和国网络安全法》第四章总括性规定了网络运营者应当对其手机的用户信息严格保密和用户信息保护制度[12]，分别对网络运营者、个人等在使用网络、收集和使用个人信息时应当遵守的规则作出了详细规范；2020年 《个人信息安全规范》推行了类似HIPAA的规范性要求，从法律层面构建起比较完备的个人信息保护制度，涵盖个人信息全生命周期的保护，并将医疗信息视为敏感的个人信息进行特殊保护。这些政策的推进进一步明确了平台运行中网络服务提供者方，数据转存方等相关主体对隐私信息保护的法律责任，不过更多强调的是数据安全的保护，对于隐私数据泄露行为侵犯了他人具体的何种利益包括是否涉及财产或者人身安全等尚缺乏较为清晰的规定，网络服务提供者是否有权利或者在何种情景下有权挖掘什么类型的数据资料，皆还需要相应的法律法规来界定和落实。

3.2 优化互联网技术，加强“网络安保”

为保证互联网医疗平台的安全稳定运行，确保医疗数据的真实性以及隐私信息不容易被窃取，不断升级的技术支撑是必要的。保障网络医疗系统的安全，首先是隔离影响网络安全的危险因素，在医疗平台设立高性能的网闸和防火墙，以确保健康数据能够安全在内外网进行交换，同时在平台系统中安装杀毒软件，定期安排专业管理人员进行系统升级和检修等工作；其次是对于不稳定的无线网络通道，医疗机构可以建立网络接入的控制列表，对通信流量加以控制，并且对入站接口、出站接口及通过路由器中继的数据包[13]和其目的地址加以监控，防止有害信息传入；最后相关医疗机构和企业可以在互联网接入设备中构建多重身份认证和管理机制，确保网络数据不会被他人盗取。用户登录医疗平台访问相关信息时，需要通过实名认证和手机验证来确认使用者信息真实有效，届时也方便医疗平台进行权责管理，并且用户的隐私敏感数据要经过加密传输，多方确定信息无误等方式来加以规制。

3.3 加强道德宣教活动，培养道德规范意识

鉴于互联网医疗平台中部分商业化组织行为过度逐利化、恶意盗取他人隐私数据以及医疗方式去情景化等问题，致使患者的身心权益受损，因而加强道德宣教活动和培养相关主体的道德规范意识就显得尤为重要，这种道德规范意识往往与有利、不伤害、尊重以公正等伦理原则紧密结合，以确保平台的用户群体(患者)自身权益得到保障，医疗方式更加合理化和人性化。首先是开展道德规范知识的认知教育，灌输道德规范知识，提高相关主体对道德规范知识的认知能力，包括理性认知和感性认知能力[14]；其次是培养主体的道德规范情感，提升其道德规范的判断能力，道德规范情感是建立在认知的感性基础上，经过理性思辨形成稳定的心理定势，进而做出道德行为真伪的判断，表现出道德主体良好的态度倾向；最后是坚定主体道德规范信念，提升其道德规范的定向能力，主体通过对道德规范的认知和了解，在自身强烈的道德情感驱动下，将会对履行相应的道德义务而产生强烈的责任感，从而在内心形成相对持久和稳定的道德信念，让其能够在日常生活，甚至是复杂多变的网络环境下迅速定向，按照道德常规行事。

医疗机构可以进一步利用自身特点营造特有的文化氛围，提高医务工作者的人文素养。如在医院官网突出本院院训，要求职工要以人为本，树立以患者为中心的服务理念，要求医生在诊疗工作中合理检查、合理诊断、合理用药，加强对患者的人文关怀；强调医生在诊疗过程中，要时刻关注患者的情绪变化，不能仅以冷冰冰的数据指标判定患者健康状况，必要时给予适当的安慰和理解。借助便捷化的互联网系统，医疗机构还可以搜集大量表现医生人文情怀的素材，包括影视作品、文学作品等，定期举办系列讲座进行学习，运用多元化的方式丰富人文素养的宣教活动。同时，要大力开展互联网医疗伦理的宣传与教育，重点提升患者的整体素养，强化其主体意识，推进其对互联网医疗平台的深层次理解，进而为平台的健康发展营造更有利的外部环境。

4 结语

本文提出的互联网医疗平台这一新兴的医疗服务模式，对其具体概念定义和运行现状的分析结合了多篇国内关于互联网医疗研究现状的学术成果，但在内容界定和发展范围的界限相关方面的探讨还存在局限性。随着互联网医疗模式的不断发展，互联网医疗平台的表现形式将会更加多样化，现有研究也有待进一步完善。互联网医疗平台在发展过程中凸显出来的伦理问题，随着信息技术化的持续演进，会呈现更加多元化的趋势，复杂程度会相对提高，这需要我们不断根据实际情况来抓住重点研究内容和走向，逐步剖析和处理出现的伦理问题，使得互联网医疗平台的演进与发展符合医学伦理视角的社会要求，更加人性化地为人类的健康事业作出贡献。