喉癌术后患者营养不良状况调查及影响因素分析

(滨州医学院附属医院 山东滨州256603)

喉癌约占头颈肿瘤的13.9%，病理以鳞状上皮细胞癌为主，占96%～98%，男女发病率约为8∶1[1]。喉癌治疗大多以手术治疗或术后联合放疗为主，手术精细复杂、时间较长、创伤大；部分患者由于术前存在进食困难及术后创伤、应激及肿瘤高消耗等问题，容易出现营养不良。本研究探讨喉癌术后患者营养不良状况及影响因素，为做好患者的营养支持，提高治疗及护理质量，促进疾病康复提供理论依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月1日～2020年10月31日住院手术治疗的喉癌患者作为研究对象。纳入标准：①经病理诊断确定为喉部原位恶性肿瘤；②术前未行放化疗治疗；③患者知情同意。排除标准：①神志不清者；②心、脑、肝、肾功能不全者；③已有远处器官转移者。本研究经查阅文献学习、专家经验，共纳入19个危险因子。根据经验样本计算法，每个自变量需5～10例患者，考虑到缺失或样本不合格等问题，增加样本10%～20%，本研究所需样本量为105～114例，实际纳入患者112例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般资料调查表：由研究者自行设计表格，详细记录患者性别、年龄、有无吸烟饮酒史、糖尿病史、肿瘤分期、肿瘤部位、手术时间、手术方式、患者胃肠道功能对喂养耐受性情况(如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胃残留量等)、术后并发症(咽漏、肺部感染、乳糜漏、切口感染)，记录患者体重，血液总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)等血液营养指标。②中文版PG-SGA(Subjective Global Assessment,PG-SGA)调查表[2]专为肿瘤患者设计，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗委员会证实了其可行性和有效性。澳大利亚Bauer等[3]研究证明PG-SGA的Cronbach's α系数为0.64。刘碧竹等[4]研究表明，该量表灵敏度94%，特异度91%，信效度较好。评估量表分为患者自评表和医务人员评估表两部分。患者自评量表包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能4部分；医务人员评估表包括疾病与营养需求的关系、代谢方面需求、体格检查三部分。两部分总分35分，评分越高表明营养状况越差，PG-SGA≥4分判定为营养不良，PG-SGA<4分判断为无营养不良。

1.2.2 资料收集方法 本研究获得医院伦理委员会及患者的同意，于患者术后2周，对入选患者应用PG-SGA进行问卷调查。为保证质量控制，对参与研究人员进行问卷内容培训，尽量减少在患者治疗期间收集资料，一般选择下午相对空闲时间。研究者正确回答患者的疑问，对问卷内容逐条认真填写，通过面对面方法收集资料。本研究共发放问卷116份，回收112份，有效回收率97%。问卷收回后及时整理资料。

2 结果

2.1 喉癌术后患者人口学特征及营养不良影响因素的单因素分析 本研究入组患者112例，PG-SGA≥4分28例，营养不良发生率占总人数的25%。见表1。

表1 喉癌术后患者人口学特征及营养不良影响因素的单因素分析(例)

变量n无营养不良组(n=84)营养不良组(n=28)χ2值P值营养耐受性15.711<0.001 差7198 好417520

2.2 喉癌术后营养不良多因素Logistic回归分析 根据单因素分析结果，将年龄、肿瘤分期、营养耐受性、体重、TP、ALB、咽漏作为自变量，是否发生营养不良为因变量(1=是，0=否)，进行二元Logistics回归分析，变量赋值见表2。分类自变量阳性为1，阴性为0，连续数值变量直接进入回归分析。研究结果显示：有4个变量进入方程，营养耐受性、体重、TP、ALB对营养不良的发生影响较大，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 自变量赋值表

表3 喉癌术后患者营养不良多因素Logistic回归分析

3 讨论

国家癌症中心国家临床肿瘤研究中心数据收集分析报道[5]，我国2015年新发恶性肿瘤病例约392.9万例，死亡约238.8万例。喉癌占耳鼻喉科恶性肿瘤10%～20%,头颈部肿瘤患者中有30%～50%伴有营养不良。本研究在喉癌术后患者个性化营养支持基础上进行营养不良影响因素分析，共纳入112例患者，PG-SGA≥4分28例，营养不良发生率占总人数的25%。喉癌患者营养不良发生率未见确切报道，但是优于陈娟等[6]报道恶性肿瘤营养不良发生率73.8%及Segura等[7]研究的营养不良发生率97%。本研究结果与上述研究结果相差较大，原因可能为喉癌术后患者具有相对完善的肠道功能，大多数患者能够早期实施肠内营养；其次，本研究在基于患者个性化营养基础上进行数据分析，个性化营养由分管住院医生、注册营养师及分管护士共同为患者制订营养方案并进行实施。

回归分析结果表明，体重降低是营养不良发生的影响因素(P<0.05)。体重是反映患者营养状况的重要指标，在营养筛查及营养评估中体重是重要的一部分，体重下降越多，PG-SGA评分越高，表示营养不良越严重。有的患者术前存在低体重。患者体重丢失原因可能为手术创伤、术后疼痛、患癌后心理负担、经济压力等对患者造成不同程度应激反应，应激反应使患者能量需求增加，碳水化合物及蛋白质分解代谢增强，骨骼肌蛋白及血浆蛋白大量消耗。术后患者肠道功能不耐受，影响了营养物质摄入；患者术后发生咽漏，停止鼻饲管喂养，使营养支持难以顺利实施，这些因素都有可能造成患者体重下降。所以遵循“营养治疗五阶梯”原则[8-9]，当营养治疗目标量达不到60%，且超过3～5 d时，选择更高一阶梯的营养治疗方式，保证营养物质供给，降低体重的丢失。文献报道[10-11]，重症患者喂养不耐受是肠内营养治疗时常见并发症，发生率高达30%～60%。喉癌患者术后短时间内不能经口进食，通过鼻饲管肠内营养治疗是首选的支持方式，若肠道有功能则首选肠内营养。本研究喂养不耐受约占15%，低于重症患者，但高于刘晓军等[12]研究报道喉癌术后胃肠道不耐受7.5%。喉癌术后患者营养不耐受原因：①喂养时机，一般在术后24～48 h早期建立肠道功能，因为肠黏膜组织更新快，所需营养物质部分来自血液，70%来自肠道中的营养底物；早期肠内营养支持能够刺激肠道蠕动，使肠绒毛膜、肠黏膜得到更新与修复、消化系统的分泌功能趋向正常。同时营养支持能够提供机体所需的能量，维持水电平衡，抑制炎症反应，保持肠道结构完整性，防止细菌移位[13-14]。②营养制剂选择、肠内营养液密度、量、渗透压及输注方法等都与喂养耐受性有关。文献报道[12]减少每次喂养量，保持营养液温度在39～41 ℃,营养制剂改为无乳糖制剂，患者不耐受症状消失。有研究显示[15]，肠内免疫制剂(谷氨酰胺、精氨酸)能够减轻患者肠道不耐受性，谷氨酰胺是肠道所需的基本能量来源，能够维持肠黏膜完整性，抗氧化，减轻炎症反应等。Vidal-casariego等[16]完成的397例头颈部肿瘤癌手术病人的Meta分析发现，围术期或术后经肠内补充精氨酸可减少瘘的发生、缩短住院时间，但切口感染和其他部位感染的发生率无明显差别。目前，权威机构ESPEN和ASPEN指南中不主张单独补充精氨酸。营养液起始密度一般从0.6 kcal/ml，逐渐增加到1 kcal/ml，采取循序渐进法，营养液量根据患者耐受程度逐渐增加，直至达到目标摄入量，减少患者不耐受性[17]。在选用氨基酸型及短肽型肠内营养制剂时要注意其对肠道渗透压的影响，密度不要超过0.9 kcal/ml。本研究肠内营养制剂输注方法是间歇式灌注法，灌注法的优点是喂养时间短，患者有更多的下床活动时间；缺点是患者术后应激状态，容易产生喂养不耐受。所以在今后的研究中多关注输注方式对喂养不耐受的影响，要综合考虑，注重每一个细节，减少喂养不耐受的发生，保证营养支持的顺利进行。

本研究发生咽漏患者17例，约占15%。全喉切除术后患者咽漏发生率较高，有资料报道咽瘘发生率为3%～65%[18]，也有文献报道咽瘘发生率为10%～25%[19]。咽漏的发生与多因素有关：有研究发现，术前放疗是咽漏独立的危险因素，本研究纳入标准排除了放化疗患者[20-21]；余杰情等[22]研究发现，咽漏发生与患者营养状况差、伴发慢性病、医疗水平及肿瘤分期等有关；Liang等[23]分析认为，血浆蛋白低、贫血、体质量过低(BMI<18.5)是术后咽瘘的重要影响因素。TP是血液中总蛋白，ALB占总蛋白的50%左右，蛋白质是人体结构的物质基础，机体负氮平衡状态时影响组织修复，降低人体的抵抗力。本研究多因素分析结果显示，咽漏、TP、ALB是喉癌患者营养不良的影响因素。但是发生咽漏时需要暂停患者管饲喂养，限制了营养物质供给及影响患者的肠道功能，容易造成营养不良的发生，从分析中认识到患者营养不良与咽漏的发生相互影响。

本研究收集了患者14 d数据，时间较短，随着疾病治疗及营养支持时间的延长，营养状况有所改善。但要重视营养不良的危险因素，做好患者营养筛查与评估，早期实施营养支持，改善营养过程中的不足，加强营养的监测与管理，减少或避免喉癌术后患者营养不良的发生。