优化术前禁饮禁食流程对脊柱关节外科择期手术患者康复效果的影响

(河池市人民医院 广西河池547000)

脊柱关节外科手术术后恶心呕吐(PONV)的发生率高达20%以上，误吸、固定钉棒移位等不良事件的发生率也较高[1-2]。临床多提前服用PONV预防药物、加强术中体温维持、血压护理改善预后，而忽略了“术前禁饮禁食”的影响[3]。脊柱关节外科手术通常采用全身麻醉，患者的喉反射会受到抑制，导致胃酸反流可能性增加；高浓度胃液的侵蚀会导致肺部感染等并发症，因此20世纪50年代临床提出术前禁饮、禁食护理准则。虽然术前长时间的禁饮、禁食确实能够保证麻醉安全性[4]，但同时也会增加患者术前不适感，影响其心理状态，导致术中应激反应，影响预后。有研究表明，并非所有患者都需长时间禁饮、禁食，适当补充碳水化合物有助于降低胃肠道细菌移位、术后感染的可能性，有利于增强患者抗应激能力[5-8]。本研究对50例脊柱关节外科择期手术患者行优化术前禁饮禁食流程护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年12月31日本院接受治疗的脊柱关节外科择期手术患者100例。纳入标准：①无脊柱关节外科择期手术禁忌证；②首次进行此类手术治疗；③自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①幽门梗阻、胃瘫、其他梗阻等胃排空延迟疾病患者；②存在反流误吸风险患者；③怀孕、哺乳期患者；④年龄≥75岁；⑤存在意识障碍、精神障碍患者；⑥BMI≥28患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各50例。观察组男29例、女21例，年龄20～60(45.64±7.81)岁；手术时间：8：00后17例，10：00后16例，14:00后17例；合并症：糖尿病6例，高血压11例；麻醉方式：全身麻醉24例，硬膜外麻醉26例。对照组男27例、女23例，年龄20～59(44.00±8.171)岁；手术时间：8：00后16例，10：00后16例，14:00后18例；合并症：糖尿病7例，高血压11例；麻醉方式：全身麻醉19例，硬膜外麻醉31例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法 两组患者均给予术前常规检查以及健康教育，指导患者进行术前准备；术中密切观察患者各项生命体征、注意保暖，对于可能发生静脉血栓、感染等并发症患者提前采取预防措施，根据患者的实际情况制定合适的手术方案；术中注意保暖、限制体液输入量；术后指导患者正确饮食、尽早进行康复训练以及按时用药，各班做好疼痛评估，必要时遵医嘱使用镇痛药物。对照组采用常规术前禁饮禁食流程，禁食8～12 h、禁饮4 h。观察组采用术前禁饮禁食优化流程。具体步骤如下：术前晚正常进食，以清淡、高蛋白食物为主；手术时间在8:00 之后患者禁食早餐，6:00 前可饮白开水或糖水250 ml(糖尿病患者除外)；手术时间在10:00之后患者禁食早餐，8:00 前可饮白开水或糖水250 ml(糖尿病患者除外)；手术时间在14:00之后患者正常进食早餐300 ml以下，以清淡食物为主，禁食辛辣、油腻、肉类，8:00后禁食固体食物，12:00前可饮白开水或糖水250 ml(糖尿病患者除外)。

1.3 评价指标 ①两组患者离开病房进手术室以及术后回到病房时的口渴感、饥饿度[9]。0～1分：无口渴或稍觉口渴，无饥饿感；2～5分：感觉口渴，有进食欲望，但可以忍受；6～10分：感觉非常口渴(口腔干燥、有异味、嘴唇干裂)，感觉非常饥饿、腹部不适、乏力，有强烈的进食欲望。②比较两组PONV评分。采用3级计分法。0分：患者无或仅有轻度恶心状况、无胃部不适和呕吐；1分：轻微恶心并有一过性呕吐；2分：恶心、反复呕吐，且进行静脉输液治疗；3分：患者出现难控制性呕吐，精神状态差。③比较两组手术前后空腹血糖浓度、胰岛素浓度、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。抽取患者晨起空腹血液2 ml、5 ml，均采用离心机离心(转速3000 r/min)10 min，取上层清液备用，采用自动生化分析仪(日立7600-120型)检测血清葡萄糖浓度、全自动化学发光检测仪(Maglumi4000)检测血清胰岛素浓度。HOMA-IR=(空腹血糖浓度×空腹胰岛素浓度)/22.5。④比较两组手术前后焦虑自评量表评分(SAS)[10]评分。SAS共有20个项目，总分100分，分数与被测者的焦虑程度呈正相关，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

2 结果

2.1 两组手术前后口渴感、饥饿度评分比较 见表1。

表1 两组手术前后口渴感、饥饿度评分比较(分，

2.2 两组PONV评分比较 观察组患者PONV评分为(0.44±0.06)分，对照组患者PONV评分为(1.04±0.15)分，两组比较差异有统计学意义(t=26.261，P<0.001)。

2.3 两组手术前后空腹血糖浓度、胰岛素浓度、HOMA-IR比较 见表2。

表2 两组手术前后空腹血糖浓度、胰岛素浓度、HOMA-IR比较

2.4 两组手术前后SAS评分比较 见表3。

表3 两组手术前后SAS评分比较(分，

3 讨论

3.1 缓解患者的口渴感、饥饿度 腰椎盘突出、骨盆/胸腰椎骨折、脊柱畸形等患者均需进行脊柱关节外科手术治疗，为保障麻醉安全，患者术前需长时间禁食、禁饮，然而强烈的进食、饮水欲望导致患者应激反应增强，严重影响预后[11]。本研究提出优化术前禁饮禁食流程，目的在于缩短术前禁食、禁饮时间，不影响手术效果的同时尽量满足机体对能量、水的需求，最终改善患者预后。本研究结果表明，两组术后口渴感、饥饿度评分低于术前(P<0.05)，观察组术后口渴感、饥饿度评分低于对照组(P<0.05)。这是因为在传统的护理理念中，患者术前需严格禁食8～12 h、禁饮4 h，患者通常术前晚开始禁食；而在优化术前禁食饮流程中，患者术前晚可以正常进食，手术当天根据手术时间进适量食物和水。术前2 h虽然不能进固体食物，但患者可以饮糖水补充能量，可缓解患者因饥饿、口渴感引起的焦虑等不良情绪。

3.2 缓解PONV症状和负性情绪 本研究结果表明，术后观察组患者PONV评分低于对照组(P<0.05)，证明优化术前禁饮禁食流程能够缓解患者的PONV症状。患者在胃排空延迟和饱腹状态下，易产生误吸、反流、PONV等症状，固体食物排空的速度较慢，因此术前需要禁饮食。然而长时间禁食会增加术后高血糖的发生率[12]。这是当人体长时间禁食时，血容量降低易引起血液动力学功能紊乱[13]，由此会增加手术风险及其他并发症的发生概率。同时长时间禁饮食不但不能改善胃内环境，反而还会增加反流的发生率[14]。在优化术前禁饮禁食流程中，术前适当摄入糖水可预防或缓解术中和术后不良反应、并发症，这是因为固体食物只有转化为液态后才能从胃排空，所需时间一般为4～6 h，而清流质胃排空的半衰期为10～20 min，手术进行时糖水早已排空；同时术前饮水300 ml能够加速胃排空速度，饮水 300 ml 相较于50 ml更能加快胃排空速度，所以优化术前禁饮禁食流程并不会增加并发症风险。观察组手术前后SAS评分均低于对照组(P<0.05)，是因为在传统护理中长时间禁食导致机体交感神经异常兴奋，患者更易产生焦虑、烦躁、紧张等负性情绪，严重情况下还会诱发、加重消化道溃疡等并发症。

3.3 降低对术前HOMA-IR的影响 HOMA-IR是指机体胰岛素转化葡萄糖能力缺失，其正常值应小于2.69，数值越大表明受测者机体内效应器官对胰岛素敏感度越低、靶器官反应能力越差。术前禁饮禁食之所以会造成HOMA-IR过高，是因为长时间禁食会影响糖代谢障碍，机体长时间饥饿状态下对于葡萄糖、脂肪酸等物质的吸收能力下降；进一步发展还可能导致患者胃环境失衡，引起脱水、营养不良、疲乏、高血糖、电解质紊乱等问题。在优化术前禁饮禁食流程中通过定量、定时、易排空的糖水补给，能够增加血浆中葡萄糖和胰岛素的浓度，从而有效避免或缓解HOMA-IR问题，可以增强机体耐受力，有利于手术顺利进行[15-16]。本研究结果表明，观察组术前空腹血糖浓度、胰岛素浓度高于对照组(P<0.05)，HOMA-IR低于对照组(P<0.05)；两组术后第1、3天空腹血糖浓度、胰岛素浓度、HOMA-IR比较差异无统计学意义(P>0.05)。而在以往研究[17]中，观察组胃癌患者术后的HOMA-IR低于对照组，与本研究结果不一致。这可能是因为本研究样本量过少，今后研究中会进一步完善方案设计，以提高结论的精确度。此外，长时间禁饮食还可能延长患者术后肠麻痹时间，增加感染风险，严重影响患者预后。

综上所述，优化术前禁饮禁食流程能够缓解脊柱关节外科择期手术患者的PONV症状、不良情绪以及口渴感、饥饿度，改善患者术前的HOMA-IR，对术后HOMA-IR影响不大，患者预后更佳，值得在脊柱关节外科手术术前护理中推广应用。