渐进性体位变换在甲状腺癌术后患者中的应用

(江苏省原子医学研究所附属江苏省江原医院 江苏无锡214063)

近年来，我国甲状腺癌的发病率逐年升高，已成为最常见的内分泌肿瘤之一，手术是治疗甲状腺癌最有效的手段[1]。甲状腺手术时为保证手术视野清晰，便于医生手术操作,常需将患者置于一种肩、背部垫高，头部尽力后仰，使颏与气管胸骨接近直线的体位。由于甲状腺手术时间较长，患者长时间的颈过伸位，会导致其颈部血管和神经压迫，患者经常在术后出现颈肩部酸痛、头痛眩晕、恶心呕吐等症状，称为甲状腺手术体位综合征(SPNV)[2]。术后头痛、头晕等会直接影响患者的术后舒适度，增加心理压力，影响康复；其次，头痛、头晕以及颈背痛可导致患者躁动、心率加快以及血压升高，增加其术后切口出血的可能。最后，恶心、呕吐还可导致患者出现误吸或窒息，脱水、电解质平衡紊乱、吸入性肺炎等一系列并发症，对患者生命安全造成威胁。因此，我们应该重视SPNV，采取合理的预防措施，防止术后不良反应的发生。为预防甲状腺术后SPNV的发生，临床研究提出了不同的干预措施，大多集中在术前体位训练、术中体位改良等方面[3]。2019年4月以来，我院对94例甲状腺癌术后患者采用渐进性体位变换，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月1日～10月31日我院收治的拟行甲状腺癌手术(甲状腺双叶切除术+患侧中央区淋巴结清扫术)患者190例为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；首次行甲状腺切除手术患者；麻醉分级(ASA)Ⅰ级或Ⅱ级；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：既往曾行颈部手术；胸骨后甲状腺切除术患者；既往有高血压、颈椎病、眩晕病、强直性脊柱炎患者。采用随机数字表法将患者分为观察组94例和对照组96例。观察组男21例、女73例，年龄20～72(45.79±12.53)岁；对照组男21例、女75例，年龄21～75(45.72±13.33)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均采用经口气管插管下全身麻醉，麻醉药物种类与用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审议通过。

1.2 方法 两组患者入院后，责任护士讲解甲状腺术前体位训练的原理，告知患者体位训练的方法，现场指导患者正确进行颈过伸位体位训练，首先进行头颈部的放松训练，然后指导患者如何利用枕头进行仰卧位体位训练。指导患者从每次训练5 min开始，逐渐增加训练时间，直到能够坚持每次训练到30 min。在训练过程中如果有头晕、头痛等不适情况，应及时停止，保证安全。术前给予患者心理护理，指导其放松心情，配合手术室护士进行体位摆放。当患者全麻清醒返回病房后，及时给予心电监护、吸氧、妥善安置引流管并保持畅通，密切监测生命体征及引流量。对照组术后采用传统体位护理方法，即术后去枕平卧6～8 h，6～8 h之后给予垫枕并抬高床头。观察组术后实施渐进性体位变换护理，即患者术后返回病房，责任护士对患者的意识及活动能力进行评估，若其意识清醒，能正确回答问题并能活动四肢和抬头，生命体征平稳，即垫软枕；1 h后无不适主诉，再抬高床头15°～30°，然后每隔1～2 h抬高床头15°，直至床头抬高到60°以上，延续到患者下床活动；在抬高床头过程中由护士协助患者每1～2 h翻身1次，清醒后鼓励患者加强自我翻身，体位在侧卧和平卧之间变换，侧卧时腰背部予软枕支撑，并辅以局部轻柔按摩，顺序颈后、肩部、腰背部，每次按摩5～10 min，边按摩边询问患者的感受，积极交流沟通。

1.3 评价指标 ①比较两组术后24 h SPNV发生率，包括恶心呕吐、头痛、颈肩部疼痛、腰背部疼痛等。术后恶心、呕吐出胃内容物1次或1次以上为呕吐[4]。采用疼痛数字评分法(NRS)评估患者的疼痛程度，用数字描述疼痛强度，数字越大表示疼痛程度越严重，0分为无痛、1～3分为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)、4～6分为中度疼痛、7～9分为重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)、10分为剧痛。②比较两组术后24 h异常生命体征发生率、引流量及护理满意度评分。生命体征值记录中出现异常值，如血压>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或<90/60 mm Hg、血氧低于95%、呼吸>24次/min或<12次/min，心率<60次/min或>100次/min，出现1次则认为存在异常生命体征值，反之则正常。患者出院时采用本院自制的患者满意度调查表进行护理工作满意度调查并比较两组评分。该量表包括10个条目，总分100分，分数越高表示患者对护理工作的满意度越高。

2 结果

2.1 两组术后24 h SPNV发生率比较 见表1。

表1 两组术后24 h SPNV发生率比较[例(%)]

2.2 两组术后24 h异常生命体征发生率、引流量及护理满意度评分比较 见表2。

表2 两组术后24 h异常生命体征发生率、引流量及护理满意度评分比较

3 讨论

3.1 降低SPNV发生率 甲状腺手术常采取头颈后仰卧位，即患者肩背部垫高，头部呈后仰卧式，自然下垂接触到手术台，该体位易导致椎动脉和神经压迫，术后易发生SPNV，其发生原因可能与下列因素有关：头颈部极度后仰时，椎间孔周围韧带变形、内突面压迫颈神经根，可引起压迫耳大神经、枕小神经为主的头颈部疼痛及压迫膈神经引起的恶心、呕吐；该体位使脑血流受阻，导致脑组织缺血，出现头痛等症状；颈部过度后仰时，肌肉和声带可因缺血、疲劳损伤而引起头颈、肩部疼痛，使腰背部肌肉韧带过伸，肌肉始终处于紧张的状态，导致乳酸、肌酸等可使谢产物增加，刺激组织使肌肉酸痛[5-6]。术后体位综合征降低了舒适度，影响患者休息，对术后恢复是非常不利的。相关研究证明，这些干预方式能够减少患者术后体位综合征的发生[7-8]。预防甲状腺术后体位综合征，不仅要重视术前预防，还应关注术后体位护理。本研究在以往研究的基础上改进术后体位变换。以往的甲状腺手术全身麻醉后护理要求患者在全麻术后去枕平卧6～8 h，以保证安全，其主要目的是保障呼吸道通畅以及预防患者术后呕吐导致误吸，引起窒息或吸入性肺炎。目前全身麻醉多采用半衰期短、代谢快的麻醉药物(如瑞芬太尼、丙泊酚等)，患者在完全清醒、自主呼吸顺畅、肌力恢复满意、呛咳保护反射恢复后安返病房。随着精准麻醉的实施以及药物的提前干预，患者恶心呕吐的发生率也逐渐降低，若术后继续采取传统去枕平卧6～8 h的体位，对于颈部、肩背、腰部肌肉和韧带的疲劳和损伤缓解效果有限。本研究针对甲状腺患者手术特点，采用渐进性的体位改变措施，使患者逐渐适应变换为半坐卧位，有效缓解了患者术中卧位所致的颈、肩背、腰部肌肉疲劳，减轻损伤。因此，观察组患者SPNV发生率低于对照组(P<0.05)，且渐进性的体位改变不会引起生命体征和引流量变化。相关研究也表明，术后早期进行体位抬高对患者来说是安全的，且能降低SPNV发生率[9]。因此，甲状腺癌术后清醒安返病房的患者，循序渐进地进行垫枕、抬高床头以及定时翻身，不但安全可靠，且可降低SPNV发生率，提高患者的舒适度。

3.2 提高护理满意度 多数全麻手术患者术后必须保持去枕平卧位，直到麻醉彻底清醒。而患者术后常出现各种腰背部不适情况，而卧位不当是造成患者不舒适的重要原因，会导致患者出现烦躁不安、失眠等症状，加重身心负荷[10]。在去枕平卧的情况下，患者会不自主地采取头部后仰的体位，主要是由于术中长时间采取颈部过伸位，导致患者习惯于此种体位。而半坐卧位对于患者来说，不仅有利于其呼吸，防止术后进食时发生呛咳，减少术后坠积性肺炎的发生；还能够降低切口张力，促进颈部切口愈合。相关研究显示，随着对麻醉术后体位的认识不断进步，我们认识到全麻术后患者取去枕仰卧位是不适合的，患者可以在术后早期采取半坐卧位或垫枕平卧，并指导其适当活动，缓解术后不适，增强舒适度，提高满意度[11]。因此，对全麻术后患者实施恰当的体位护理非常有必要。为了帮助患者更好地适应半坐卧位，提出了渐进性体位转换的方法，针对术后不同时间段指导患者缓慢改变体位，逐渐抬高床头高度，在减少体位综合征发生的同时，使患者更好地适应。同时指导患者按时翻身活动，指导家属定期按摩患者受压部位，与患者加强沟通交流，使患者更舒适，更好地体现护理理念中人文关怀的要求。避免了机械执行常规去枕平卧体位对患者的不利影响，促进患者早日康复。本研究发现实施渐进性体位变换，不仅对切口引流量没有影响，且能够显著提高患者的满意度。因此，循序渐进性改变的体位护理对甲状腺术后患者来说是安全的，可以减轻患者的不舒适感，提高其满意度。

综上所述，渐进性体位改变与传统体位改变措施相比，可以减少SPNV发生，促进患者术后舒适度，提高患者对护理服务的满意度，且不会影响患者术后恢复，将其应用到甲状腺术后体位护理中体现了优质护理服务内涵，值得进一步推广实施。