面神经麻痹继发病毒性脑炎1例

张正洪，杨文琼，刘忠志，周青珍

病毒性脑炎是常见的中枢神经系统感染性疾病，病情重，病死率高，属急危重症，多以头痛和发热为主要表现，但以周围性面神经麻痹为首发症状，继而发展为病毒性脑炎者实属罕见。本文报道我院收治的1 例该类病例。面神经炎患者，尤其是亨特综合征患者，有发生颅内感染风险，应引起临床医生高度重视，早诊断，早治疗，有利于改善预后。

1 临床资料

患者，男，58 岁，因“左耳周放射痛5 d，左口角歪斜1 h”于2018 年8 月6 日住我院口腔科；既往有高血压病3 年，冠心病、变异性心绞痛1 年，服用拜阿司匹林、单硝酸山梨酸酯。入院时查体：体温36.8 ℃，血压175/90 mmHg，神志清楚，左侧周围性面瘫，眼球活动自如，视物清楚，外耳道未见明显红肿、疱疹，听力正常，伴左侧耳鸣，舌前2/3 味觉减退，余未见明显异常。入院后查血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、尿常规正常，血脂总胆固醇（total cholesterol，TC）5.26 mmol/L ↑，甘 油 三 酯（triglyceride，TG）2.46 mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）1.00 mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）2.66 mmol/L↓，颅脑核磁示脑多发腔隙性梗死。口腔科考虑为：左侧贝尔麻痹；高血压病；冠心病、变异性心绞痛；高脂血症。给予抗炎（克林霉素磷酸酯、地塞米松磷酸钠）、抗病毒（利巴韦林注射液0.6g qd）、营养神经（维生素B1+B12）等对症治疗。2018 年8 月11 日患者诉左耳内疼痛加重，左侧耳廓内见数枚“针尖”大小清亮疱疹，部分破裂，考虑“左侧亨特综合征”，给予左耳道更昔洛韦眼膏局部外用，后患者诉左耳疼痛缓解。2018 年8 月16 日患者病情加重，精神差，体温38.5 ℃，眩晕感，视物重影，行走不稳，进食欠佳，左侧周围性面瘫，左耳廓感染，急查血白细胞10.4×109/L↑，中性粒细胞7.7×109/L↑，淋巴细胞百分比19.3%↓，请神经内科会诊，考虑为颅内感染，转神经内科继续治疗。神经查体：神清，精神差，言语清晰，左侧周围性面瘫，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，视物重影，伸舌居中，咽反射存在，左耳外耳道疱疹、片状结痂，周边少许黄色清亮渗出，颈软无抵抗，克布征（-），四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射（++），病理征阴性，左侧面部浅感觉减退，行走不稳。诊断：颅内感染，单纯疱疹病毒性脑炎；亨特综合征；展神经麻痹；外耳道感染；高血压病3级，极高危组；冠心病、变异性心绞痛；高脂血症。2018 年8 月17 日行腰穿：测压150 mmH2O；脑脊液生化：氯112 mmol/L↓，葡萄糖4.6 mmol/L↑，脑脊液总蛋白3312 mg/L↑；脑脊液常规：蛋白定性阳性(+)，糖定性试验阳性(+)，白细胞计数1815×106/L，同步血糖8.0 mmol/L；脑脊液结核涂片未见抗酸杆菌，脑脊液墨汁染色未见隐球菌。单纯疱疹病毒Ⅱ型DNA 定量、单纯疱疹病毒抗体测定未见明显异常。2018 年8 月17 日磁共振平扫+增强：双侧小脑幕缘、基底池、室管膜下多发小片状强化影，结合临床考虑：颅内感染，见图1。故诊断为颅内感染，单纯疱疹病毒感染并发细菌感染。给予更昔洛韦抗病毒，头孢曲松钠他唑巴坦抗感染，甘露醇降颅压，地塞米松磷酸钠抗炎，甲钴胺+维生素B1+叶酸片营养神经，外耳道换药，周围性面瘫的康复理疗，兰索拉唑针护胃，眩晕宁片止晕，氯化钾片、碳酸钙D3片预防低钾、低钙，拜新同降压，瑞舒伐他汀降脂，拜阿司匹林抗血小板，单硝酸山梨酸酯扩冠等治疗。病情逐渐好转，2018 年8 月29 日复查腰穿：测压110 mmH2O；脑脊液生化：氯107 mmol/L↓，总蛋白2410 mg/L↑；脑脊液常规：蛋白定性阳性(+)，糖定性试验阳性(+)，同步血糖4.6 mmol/L，脑脊液结核涂未见抗酸杆菌，脑脊液墨汁染色镜检未见隐球菌。2018 年8 月31 日头颅磁共振FLAIR 见双侧小脑幕缘、基底池、室管膜下多发片状稍高信号影，与2018年8月17日核磁片比较范围缩小、好转，考虑：颅内感染明显好转。更昔洛韦抗病毒总疗程21 d，2018年9月5日患者症状和体征明显好转出院。

2 讨论

图1 患者头部磁共振平扫T2像和增强像

病毒性脑炎是常见的中枢神经系统感染性疾病，多以“头痛、发热、精神行为异常”等为主要表现，以周围性面神经麻痹为首发症状继发脑炎者实属罕见。2017 年Ricigliano 等[1]报道1 例脑干脑炎并发亨特综合征，先以脑干脑炎发病，继发为亨特综合征。本文报道的病例，首发症状为典型的周围性面神经麻痹，外耳道疱疹明显、严重，诊断为面神经炎，亨特综合征，诊治正确。入院10 d后突然病情加重，出现颅内感染的表现，腰穿脑脊液、头颅磁共振等支持颅内感染的诊断，患者表现为面神经、展神经、三叉神经受损的表现，这些神经的核团位于脑干，故定位于脑干，结合病史，考虑为病毒性脑干脑炎合并细菌感染，给予更昔洛韦抗病毒和抗生素治疗后症状明显好转，诊断正确，治疗有效。患者先有严重面神经炎的表现，发病数天后出现脑干部颅内感染，二者均为病毒感染，给予抗病毒治疗有效。从发病的过程和损害的邻近部位分析，考虑由侵犯面神经的病毒侵袭邻近的脑干结构从而导致颅内感染，是一种因果关系。在周围性面神经麻痹中，80%为特发性[2]，特发性面神经麻痹的原因有多种学说，但面神经膝状神经节的疱疹病毒再度激活占相当比例[3]。本例患者很可能是病毒感染面神经导致面神经麻痹后，被激活的病毒又经面神经进入颅内导致病毒性脑炎。文献曾有报道耳部带状疱疹病毒致Ramsay-Hunt 综合征，同时发生病毒性脑炎[4]。另外，周围性面神经麻痹可以是病毒性脑炎的症状之一，但同样罕见。Verma 等[5]报道1 例68 岁日本脑炎患者，出现发热、头痛、呕吐5 d，同时出现双侧周围性面瘫及行为异常，MRI 检查T2像上表现为桥脑两侧对称高信号，推测病灶累及双侧面神经核。研究发现，病毒性脑炎以单纯疱疹病毒感染最多见[6]。本例患者未查到病毒，但结合临床特点，仍可诊断为单纯疱疹病毒性脑炎。病毒性脑炎临床表现多样，炎症所在的部位不同，症状和体征不同，多以额颞叶受损，但脑区其他部位如脑干也可受损，以颅神经受损为首发症状者少见，临床需要警惕，尤其出现亨特综合征的病例，考虑为病毒感染时，及早给予抗病毒治疗；当出现头痛头晕、发热、恶心呕吐等颅内感染征象时，及时行腰穿和头部磁共振检查；明确诊断后按病毒性脑炎治疗，早诊治，明显改善预后。