子宫内膜异位症患者血清Flk-1、COX-2水平及与病情、疼痛关系

范良生 周惠玲 吴 宇 石 婧 邓志校

广州医科大学附属第一医院(510120)

子宫内膜异位症(EMT)多位于卵巢、宫底韧带等部位，部分可侵犯子宫及其他部位[1]。疼痛是EMT最主要症状，多表现为下腹痛、腰骶痛或盆腔中部痛，60%～73%的患者存在不同形式的盆腔痛[2]。关于EMT的发病机制及致盆腔痛机制尚未完全阐明，多数学者认为与异位子宫内膜细胞的黏附、侵袭及血管生成关系密切，而多种细胞因子及酶类参与了该过程[3]。近年研究显示，胎肝激酶(Flk)-1与环氧化酶-2(COX-2)与细胞黏附、侵袭及血管生成等病理过程有相关性[4-5]。但关于EMT患者外周血中Flk-1、COX-2表达变化及与EMT相关盆腔痛的关系尚缺乏充分研究。本研究通过检测不同临床分期及不同疼痛程度EMT患者的外周血Flk-1、COX-2表达，探究其作用，为EMT的病情进展与治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2020年12月本院就诊的育龄期EMT患者112例为EMT组。纳入标准：①符合EMT诊断标准[2]；②近3个月内未接受EMT相关治疗；③患者本人自愿参与并能够配合临床评估及检查，签署知情同意书。排除标准：①合并其他盆腹腔疾病可能影响本研究结果；②合并全身严重感染或急慢性感染病史；③合并严重肝肾功能不全、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等疾病；④既往盆腔手术史；⑤合并认知功能障碍或精神疾病；⑥妊娠期、哺乳期。同期健康体检年龄匹配(±5岁)的育龄期妇女70名作为对照组，既往月经周期规律，无妇科疾病及长期用药史，其余排除标准同EMT组。本次研究设计经医院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1分组方法EMT患者均接受疼痛视觉模拟量表(VAS)[6]评分，1～3分轻度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛，并分为无痛组、轻度疼痛组、中度疼痛组与重度疼痛组。根据美国生育协会修正EMS分期法(r-AFS)[7]分期标准分为轻、中、重和广泛4期，1～5分为轻度(Ⅰ期)，6～15分为Ⅱ期(中度)，16～30分为Ⅲ期(重度)，≥31分为Ⅳ期(广泛)。

1.2.2检测方法所有纳入者均于月经干净后3～7d，取晨空腹静脉血，采用全自动酶标仪，以酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清Flk-1、COX-2水平，试剂盒均由美国R&D公司生产。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

EMT组112例，r-AFS分期Ⅰ期16例，Ⅱ期44例，Ⅲ期29例，Ⅳ期23例；盆腔痛VAS平均分(4.01±0.89)分，疼痛程度分级为无痛23例，轻度疼痛26例，中度疼痛45例，重度疼痛18例。EMT组年龄、体质指数(BMI)、月经初潮年龄、月经周期、经期时间、流产史、分娩史等与对照组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 血清Flk-1、COX-2水平比较

EMT组血清Flk-1(26.60±7.44 ng/ml)、COX-2(3.16±0.53 ng/ml)水平均高于对照组(6.52±1.13 ng/ml、1.42±0.31 ng/ml)(t=22.631、24.918，P<0.001)。

2.3 不同盆腔痛程度EMT患者血清Flk-1、COX-2水平比较

轻度、中度、重度疼痛EMT患者的血清Flk-1、COX-2水平均较无痛患者明显升高，且随着疼痛程度的加重Flk-1、COX-2水平逐渐升高，不同疼痛程度EMT患者的Flk-1、COX-2水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同盆腔痛程度EMT患者血清Flk-1、COX-2水平比较

2.4 不同r-AFS分期EMT患者血清Flk-1、COX-2水平比较

EMT患者随着r-AFS分期的升高，其VAS评分及血清Flk-1、COX-2水平均增高(P<0.05)。见表3。

表3 不同r-AFS分期EMT患者盆腔疼痛及血清Flk-1、COX-2水平比较

2.5 EMT患者血清Flk-1、COX-2水平与疼痛程度、R-AFS分期的相关性

线性相关性分析显示，EMT患者的血清Flk-1、COX-2水平与疼痛VAS评分呈正相关性(r=0.781、0.658，P<0.05)，与R-AFS分期呈正相关性(r=0.792、0.708，P<0.05)，且血清Flk-1与COX-2呈正相关性(r=0.624，P<0.05)。

3 讨论

EMT在形态学上表现为良性，但具有种植、侵袭、转移等类似恶性肿瘤的临床行为学特征[8]。痛经、非经期下腹痛、性交痛等多形式盆腔痛是EMT最常见症状，40%～60%的盆腔痛与EMT有关，这也是影响EMT患者生活质量的主要因素[9]。EMT疼痛多见于下腹部、腰骶部等，并可放射至会阴、肛门等部位，其疼痛性质可分为由腹膜内异位病灶诱发的功能性疼痛(如痛经等)与病灶浸润或结节形成等所致器质性疼痛(如性交痛等)两类[10]。现已证实，炎症因子、前列腺素及神经激素等多物质释放及局部刺激与EMT相关性疼痛关系密切，而EMT形成过程中细胞黏附、侵袭以及血管生成是其根本原因及主要病理生理过程[11]。因此，研究细胞的黏附、侵袭与血管生成这一过程相关因子或更能够解释EMT发病及其致痛机理。

Flk-1是血管内皮生长因子(VEGF)的特异性受体之一，而VEGF是当前已发现的促进血管生成作用最强及内皮细胞特异性最高的促血管生成因子，Flk-1可通过与VEGF结合而加速血管内皮细胞的分化、增殖与转移，并可增高血管内皮通透性，加速血管生成，促进EMT的发生及发展[12]。COX是一种前列腺素(PG)合成过程中的关键限速酶，当细胞受到刺激的情况下迅速合成并分泌，与子宫内膜癌及癌前病变关系密切[13]。近年研究显示，COX-2具有促血管生成作用，与肿瘤细胞的增殖、侵袭与转移等关系密切[14]。本研究结果显示，EMT患者血清Flk-1及COX-2水平均高于正常对照组，可能与EMT的发生有一定关系。杨慧宇等[15]研究亦显示，EMT患者外周血Flk-1及VEGF呈明显高表达，经积极治疗后可明显下降，证实其与EMT发生及转归有关。李灿宇等[16]检测卵巢EMT患者，同样发现卵巢EMT患者的血清及组织中COX-2高表达，且与疾病分期有正性相关性。推测，Flk-1、COX-2过表达可能参与了EMT的发生及发展过程，或可作为疾病诊断与病情评估的新型生物学标志物，但尚需更大规模临床研究证实。

本文比较了不同疼痛程度EMT患者的血清Flk-1、COX-2水平显示，即使是无痛患者的血清Flk-1、COX-2亦处于高表达状态，而随着疼痛程度的加重血清Flk-1、COX-2水平升高，中、重度疼痛者呈倍数增长。近年研究发现，VEGF等促血管生成因子可能通过促进血管生长、血管扩张及通透性增加等，加速致痛物质、炎性因子的释放并刺激相应部位，从而诱发或增强疼痛[17]。此外，促血管形成能够为异位内膜细胞的浸润、侵袭、种植等创造良好条件，使得异位病灶继续存活与生长，势必加重疼痛等临床症状[18]。本文相关性分析显示，EMT患者的血清Flk-1、COX-2均与疼痛VAS评分呈正相关性，推测Flk-1、COX-2过表达可能引起EMT相关疼痛。进一步比较显示，EMT患者随着不同r-AFS分期升高血清Flk-1、COX-2水平呈上升趋势，以Ⅳ期患者最高，且EMT患者血清Flk-1与COX-2呈正相关性。提示Flk-1、COX-2可能参与了EMS的发生发展，与病情严重程度及疼痛高度关系密切，且两者可能通过相互作用参与了EMT的发生发展。通过影响异位病灶中内膜细胞的侵袭、迁移、分化以及血管生成等，促使异位组织的生长或浸润，进而参与疾病发生发展过程。提示临床，通过干预治疗抑制Flk-1、COX-2表达或可控制病情并减轻EMT引起的疼痛。

综上所述，血清Flk-1、COX-2在EMT的病情进展中可能有一定促进作用，可独立或相互作用参与疾病的发生发展，且与EMT所致盆腔痛程度及疾病R-AFS分期有一定相关性。深入研究Flk-1、COX-2在EMT疼痛中的作用机制可能对EMT的病情评估及治疗带来新思路。