剖宫产术后不同剂量纳布啡复合罗哌卡因自控硬膜外镇痛效果

王群先 王云川 占达存 王丽娜 邓 莉

海南省琼海市人民医院(571400)

剖宫产术是产科常见手术[1]。术后可因麻醉药效散退引起机体免疫应激反应，延长切口疼痛时间，影响术后恢复。随着舒适化理念普及，自控硬膜外镇痛(PCEA)已成为术后首选镇痛技术，但在镇痛药选择中存在争议性[2]。罗哌卡因属长效酰胺类局麻药，可发挥运动神经、感觉神经分离阻滞效果，单用易产生呕吐、恶心、呼吸抑制等不良反应[3]。纳布啡属阿片受体激动拮抗剂，能够有效抑制内脏痛，发挥显著镇静、镇痛效果，但相关研究[4]发现不同剂量纳布啡复合罗哌卡因可发挥不同疗效。本文就此展开分析，观察不同剂量纳布啡复合罗哌卡因镇痛、镇静效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年3月-2020年8月本院行剖宫产产妇106例临床资料，符合《赫尔辛基宣言》的伦理审查。纳入标准：①无阿片类药物长期使用史；②有剖宫产指证；③符合ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①存在各类免疫抑制药物史；②有严重腰椎病、腰背痛史；③有局部麻醉药物过敏史；④合并出血性、羊水过少、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠期高血压；⑤过度肥胖。孕妇均签署知情同意书。

1.2 麻醉镇痛方法

两组产妇进入手术室后，开放左上肢静脉通道，常规监测。穿刺点选择L2～3间隙，腰麻用量7～8mg 0.5%罗哌卡因(宜昌人福药业)，头侧置入硬膜外导管，麻醉平面维持T6～8，术中可通过使用山莨菪碱和去氧肾上腺素维持循环平稳。胎儿娩出后注射5mg喷他佐辛。手术结束前10min连接硬膜外镇痛泵。对照组采用0.2mg/ml纳布啡(湖北宜昌人福药业)+0.1%罗哌卡因，观察组采用0.4mg/ml纳布啡+0.1%罗哌卡因。融合剂为100ml氯化钠注射液，PCA剂量0.5ml，背景剂量2.0ml/h，锁定时间15min。

1.3 观察指标

①比较导尿管拔出后首次排尿时间、术后通气时间、首次PCEA时间、首次泌乳时间、镇痛起效时间。②对比两组安氏舒适(BCS)评分、镇静(Ramsay)评分、运动神经阻滞(Bromage)评分、视觉模拟法(VAS)评分。VAS评分：评估术后12h、24h、48h疼痛状态，最高分10分。Bromage评分：3分无法屈踝关节；2分踝关节能够运动但无法屈膝；1分踝关节和膝关节能够运动但无法抬起大腿；0分能够自主活动踝关节和膝关节、抬起大腿，无运动阻滞。BCS评分：0分持续疼痛；1分咳嗽和深呼吸时疼痛感可加强，安静时无明显疼痛；3分，安静时无痛，但咳嗽时存在轻微疼痛；4分，即便咳嗽也无明显疼痛感。Ramsay评分：1分焦躁不安；2分安静配合，清醒；3分对指令有反应，嗜睡；4分对刺激反应敏捷，嗜睡；5分反应迟钝，嗜睡；6分对刺激无任何反应。③术前及术后24h、48h、72h，采用电化学免疫法检测血清泌乳素。④分别在产妇术后6h、12h、24h判定躁动率：产妇出现烦躁、不安、易激动、活动增多等。⑤比较术后并发症发生率，包括尿潴留、排气时间延长、胃肠道反应、呼吸抑制、运动阻滞等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

两组各项资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 麻醉效果

两组导尿管拔出后首次排尿时间、首次PCEA时间、术后通气时间无差异(P>0.05)，而镇痛起效时间、首次泌乳时间观察组短于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术镇痛效果比较

2.3 各项评分值比较

术后12h、24h、48h BCS评分、Bromage评分两组无差异(P>0.05)，而Ramsay评分和VAS评分观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组术后各时点评分比较(分，

2.4 泌乳素水平

泌乳素水平术前无差异(P>0.05)，术后24h、48h、72h均较术前升高且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后各时点泌乳素水平比较

2.5 躁动率比较

组别方面，Waldχ2=5.687，P=0.017，对比存在统计差异性(P<0.05)，OR=e-1.113=-3.025，95%置信区间为(e-2.027，e-0.198)=(-5.510，-0.538)，提示观察组术后6h、24h、48h的躁动率均低于对照组(χ2：4.139；P：0.042)、(χ2：5.708；P：0.017)、(χ2：4.002；P：0.045)；时点方面，Waldχ2=19.692，P<0.001，时间差异具有统计意义(P<0.05)，提示不同时点产妇躁动率有差异，见表5、表6。

表5 两组术后不同时点躁动率比较[例(%)]

表6 两组躁动率广义方程参数

2.6 不良反应

观察组术后1例(1.9%)发生尿潴留，1例(1.9%)出现胃肠道反应，均未发生呼吸抑制和严重运动阻滞，总不良反应发生率为3.9%(2/52)；对照组术后1例(1.9)发生呼吸抑制，3例(5.6%)胃肠道反应，3例(5.6%)尿潴留，2例(3.7%)排气时间延长，总不良反应发生率为16.7%(9/54)。观察组总不良反应低于对照组(χ2=4.682，P=0.030)。

3 讨论

剖宫产易使产妇神经敏感化，激活伤害性感受器，使得感受器阈值降低，引发痛觉过敏；再加上术后子宫收缩，可产生大量致痛物质，引起强烈疼痛感[5]。长时间的疼痛感会影响产妇哺乳和预后效果，因此术后控制疼痛感对产妇快速恢复有积极意义。目前，临床上最为广泛的镇痛技术为PCEA[6-7]。常用镇痛药为罗哌卡因、舒芬太尼，可发挥一定镇痛效果；罗哌卡因属于长效局麻药，两者药物联合使用可达到一定镇痛、镇静效果，减少麻药使用量，但舒芬太尼可引起呼吸抑制、胃肠道反应[9]，限制了使用。探索一项安全、有效的麻醉方案尤其重要。

分析本次结果，两组导尿管拔出后首次排尿时间、首次时间、术后通气时间无差异，说明罗哌卡因联合纳布啡能够缩短PCEA时间，获得一定麻醉效果。药物联合后，可阻断感觉和交感神经传导，加速肠蠕动促进胃肠道功能恢复[10]。观察组镇痛起效时间、首次泌乳时间短于对照组，说明其可在短时间内起到镇痛效果。主要是因纳布啡镇痛效能和吗啡相似，0.4mg/ml剂量联合罗哌卡因能更好减少运动阻滞发生率，延长麻醉药作用时间，取得一定镇静、镇痛作用[11-12]。有研究表明[13]，术后疼痛可引起机体出现应激反应，促进组织代谢、分解，不利于伤口愈合，需注重术后镇痛。而Ramsay评分、VAS评分是评估机体疼痛、躁动常用指标。本次结果显示，观察组术后24h、48h的Ramsay评分高于对照组，VAS评分以及躁动率均低于对照组，说明0.4mg/ml纳布啡联合罗哌卡因能够获得显著的镇静、镇痛作用。一方面是因罗哌卡因作为一种酰胺类局麻药，可阻滞局部动作电位的传导，作用于感觉神经纤维，有效缓解机体疼痛感；另一方面纳布啡能够发挥拮抗、激动双重作用，0.4mg/ml剂量是吗啡镇痛效价的5～8倍，更好减轻剖宫产术后的各种疼痛[14-15]。两组BCS评分、Bromage评分无差异，主要是因PCEA能够促使产妇充分配合，保证心情舒畅，改善术后身心健康所致。

泌乳素是维持产妇术后泌乳和促进乳腺发育的主要因素，产妇产后泌乳素受到健康、术后疼痛等因素影响[16]。本次结果，观察组产后各时段泌乳素水平均高于对照组，说明0.4mg/ml纳布啡联合罗哌卡因更能有效抑制手术疼痛产生的应激反应，利于调节术后丘脑-垂体提高泌乳素分泌。一方面0.4mg/ml纳布啡能够通过激动k受体来实现镇痛、镇静作用，利于缓解术后疼痛程度，调节疼痛症状，改善泌乳素水平；另一方面硬膜外分娩镇痛能够控制剂量，降低应激性，减少疼痛、恐惧感，更利于产后乳泌素早期分泌[17]。从安全性角度分析，观察组并发症发生率更低安全性更好，更能够实现镇静效应，平衡麻醉效果，减轻胃肠道、呼吸抑制等不良反应[18]。

综上所述，0.4mg/ml纳布啡复合罗哌卡因具有明显镇静、镇痛效果，用于剖宫产产后，可减轻产妇产后痛苦，利于产妇恢复，提高泌乳素水平。