社区全科医生综合防治干预在脑梗死恢复期患者中的应用效果

王红

摘要：目的：观察社区全科医生综合防治干预在脑梗死恢复期患者中的应用效果。方法：2020年1月～2021年12月收治脑梗死患者120例，随机分为两组，对照组和观察组，每组各60例。对照组患者采取常规用药及健康宣教，观察组患者在对照组基础上采取社区全科医生综合防治干预，比较两组患者各项日常生活能力评分。结果：观察组社区全科医生综合干预后日常生活能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：社区全科医生综合防治干预能提高脑梗死恢复期患者的日常生活能力。

关键词：综合防治干预;Barthel指数（BI） 量表评估;脑梗死恢复期;效果;

近年来脑梗死的发病率呈逐年上升趋势，主要原因有高血压控制不达标，抗血小板治疗不精准，房颤未规范诊治等因素[1]。此外，人口老龄化、饮食及生活方式、工作压力也有显著影响。急性脑梗死致残率高达75 %，给患者、家庭、社会带来沉重负担。急性期患者往往在二、三级医院专科治疗2周后转入附近社区服务中心。脑梗死恢复期通常是指急性期2～3周后患者病情基本稳定，仍遗留一定的神经功能缺损症状，此时给予患者科学有效的治疗对促进患者的康复尤为重要。这一时期是机体各项神经功能康复的黄金时段[2- 3]。如果不能进行有效治疗，很容易导致后遗症的发生，给患者身心健康造成严重打击[4]。针对脑梗死的这一临床特点，积极采取综合措施进行干预十分关键。本次报道就社区全科医生综合防治干预在脑梗死恢复期患者中的应用效果进行研究和分析。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2021年12月浦东新区新场社区卫生服务中心收治的由周浦医院、浦东医院转入的脑梗死恢复期患者共计120例。患者及家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，经医院医学伦理委员会审核通过。随机分为观察组和对照组，每组各60例。两组患者均经头颅CT或MRI临床确诊急性脑梗死，符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中脑梗死诊断标准，生命体征稳定，年龄47～80岁，平均年龄（70.8±5.7） 岁，病程在4周之内。排除标准：（1） 罹患恶性肿瘤、精神障碍、认知功能损害导致无法交流沟通、不能合作的患者;（2） 并发严重的心、肺、肾功能不全患者;（3） 药物滥用、酒精依赖者;（4） 听力障碍患者。两组患者年龄、性别、既往病史、疾病情况等临床一般资料无统计学意义，P > 0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规护理干预。主要包括：相关健康知识的宣教与指导，做好用药、饮食等护理工作。

观察组行社区全科医生综合干預防治。主要干预措施包括如下内容：（1） 建档：于患者病情及患病时间等信息建立健康档案，将患者的紧急联系人等信息进行完善。（2） 全面评估患者病情：吞咽功能评估，对患者进行初步口腔器官（唇、颊、颌、舌、软腭及喉） 的功能评估，通过反复唾液吞咽试验，评估吞咽功能基本情况，确认患者是否可以安全进行下一步评估。采用洼田饮水试验进行吞咽功能评估（1 级 ：正常;2级：可疑;3级以上：吞咽障碍）。此外，从神经功能缺损评估、认知功能评估和心理状态评估，对观察组患者全面评估，客观评价整体情况。（3） 根据评估结果，个体化采用对症干预，制定个体诊疗方案。对于伴有吞咽功能障碍的患者，采取改善口面部肌群、舌部肌肉运动功能的训练，增加吞咽反射的训练。具体方法：①指导患者开展咀嚼肌、舌肌等训练。其中，咀嚼肌训练每天2次，每次坚持训练20 min，主要进行咬合及鼓腮等动作的训练;② 指导患者开展空吞咽训练，坚持每天训练3次，每次时间控制在8 min左右;③开展日常饮食及行为指导，在早期，指导患者饮食以流质（或半流质） 为主，速度要缓慢，切勿出现呛咳等情况。对一些肢体功能障碍患者，给予每周3次的中医针灸等治疗，以更好促进患者患体的血液循环;④开展心理护理。针对患者焦虑、抑郁等负性情绪，坚持以人为本开展心理健康护理，消除负面情绪对患者的影响，进一步在思想上帮助患者建立自信心，以正确的形态认识面对疾病;⑤加强自理能力护理。指导患者在日常饮食、行动等能力的训练，不断地提高患者自理能力，提高患者恢复质量及配合程度;⑥所有入组患者均在入院时、出院时、出院后1个月完成日常生活活动能力评分，采用Barthel指数（BI） 量表评估。

1.3 观察指标

观察两组患者入院时、出院时、出院后1个月日常生活活动能力评分，采用Barthel指数（BI） 量表评估，包含进食、穿衣、行走、上下楼梯、如厕、转移、修饰、活动、大便控制、小便控制共10个维度，满分0～100分，评分越高表示日常生活活动能力越强。分析综合防治干预的临床效果。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0软件对临床资料进行统计分析，计数资料用（%） 表示，行χ2检验，计量资料用（x±s） 表示，行t检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者入院时、出院时、出院后1个月BI评分比较：入院时，两组BI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05） ;出院时、出院后1个月，两组BI评分均高于入院时，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05） 。详见表1。

3 讨论

2020年发布的《中国卒中报告》显示：我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，死亡率为149.49/10万[5]。其中缺血性卒中占75 %。卒中已成为我国首位致死性疾病。高致残率是其突出的临床特点，卒中后肢体功能障碍、卒中后吞咽功能障碍，血管性认知功能障碍以及卒中后抑郁与患者预后密切相关，是脑梗死治疗的关键靶点[6]。目前上海脑梗死的救治模式是分级诊疗，急性期在二、三级医院神经内科专科治疗，通常2周后转入附近社区卫生服务中心进行后续康复。鉴于脑梗死是社区卫生服务中心住院患者的主要病种之一，3月之内是康复治疗的黄金窗口期，这对全科医生的诊治水平提出挑战。新场社区卫生服务中心的全科医生与浦东新区周浦医院、浦东医院建立了紧密的医联体合作，神经内科专科医师与全科医师建立了双向转诊工作制度，定期组织培训、交流、会诊。量表使用方便、客观、规范，经过培训容易推广实施。通过多维度、系统、全面评估患者状况，发现现存及潜在问题，积极干预，制订个性化的治疗方案，取得较好疗效。

本研究对照组患者采取常规治疗，常规治疗仅限于健康宣教、饮食、生活方式、用药指导等;观察组患者采取社区全科医生综合干预策略。以往全科医师对脑梗死恢复期的治疗关注在肢体功能的康复，近年来吞咽功能、情绪、认知功能与脑梗死预后的关系成为研究的热点，取得很大进展。新场社区全科医生在与神经科医师的交流合作中也将新进展运用于临床工作，与对照组相比疗效更好。两组患者入院时、出院时、出院后1个月BI评分比较：入院时，两组BI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05） ;出院时、出院后1个月，两组BI评分均高于入院时，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05） 。急性脑卒中后吞咽障碍发生率高达30 %-50 %[5]，吞咽功能障碍可导致患者进食困难，造成误咽、误吸甚至危及生命，吞咽功能障碍影响进食，导致营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症。吞咽障碍会延长住院时间、导致临床预后差及增加死亡率。早期实施针对性康复训练方法，如口腔训练、进食训练等，可以促使患者尽快恢复吞咽功能，补充营养，增加抵抗力，对疾病康复具有重要意义。针对吞咽功能障碍的恢复期患者进行口唇颜面肌肉训练，摄食训练，有效改善了吞咽功能。

卒中后抑郁是脑梗死常见的并发症之一，以情绪低落、兴趣减退为主要表现。由于 PSD是在卒中后出现的情感障碍，前提必须具备脑卒中的诊断，符合抑郁状态或抑郁症的临床特征。PSD患者早期一般不表现为悲观或失望，自觉身体不适可能是抑郁的潜在表现，导致抑郁症状很难与器质性疾病引起的症状区别开来。卒中后抑郁导致患者依从性差、病死率和自杀率升高，严重影响患者预后。国内报道，卒中后抑郁的发病率为20%～79%[7～8]的产生。因此，临床工作中要做到早发现、早治疗，在卒中后抑郁发生后给予心理护理，在此基础上及时给予抗抑郁药物应用，有利于神经缺损功能恢复。对卒中后抑郁的患者开展心理护理同时给予抗抑郁药物治疗，改善患者情绪，提高患者治疗配合度等方面，均取得较好效果。

在缺血性脑卒中病患者，最常见的并发症以认知功能障碍为主，是评价患者康复效果及生活能力恢复的重要指标。对于脑卒中患者而言，由于缺血缺氧的状态发生，以至于患者出现不同程度的脑结构损伤，进而出现脑功能网络连接不畅或是异常等情况，直接导致认知功能障碍等系列并发症。有研究显示，我国PSCI患病率高，目前已近50 %，是现代人生命健康威胁的常见疾病之一。而对于VCI而言，其是一种基于运动、语言等障碍的二次损害，这在很大程度上影响患者康复效果以及增加回归正常生活能力的难度。目前，国内在该领域研究比较丰富，研究表明，PSCI是以斑片状认识缺损为主的疾病，具有病情波动、发展性大等特点，但实质上PSCI是一种可防治疾病，特别是早期的正确识别防治意义重大 [9]。当前，综合干预护理在脑梗死康复护理中有广泛的应用，基于危险因素下的系统性、精细化护理干预，能够更好地提高护理效果，改善患者运动、语言等障碍问题。针对患者的语言功能、记忆力、注意力、视觉进行强化训练，训练效果明显。一方面，在早期针对性、个性化康复训练之下，可以更好地针对患者在心理、运动及语言等方面的功能障碍，进行更加精细化、个性化干预护理，提高护理效果;另一方面，早期康复的目的是为了帮助患者更好地建立脑部侧支循环，进而更好地加速患者脑部病灶周围组织重建，以实现更好的中枢神经系统塑造。对于患者而言，可以实现认知功能方面的有效改善，进而更好地帮助患者实现生活质量及行为能力的良好改善。实质上，PSCI的认知功能改变是一个动态过程，最新的专家共识建议卒中后1～2周内利用量表工具对患者进行神经心理评估，可以一定程度上预测PSCI的发生[10～11]。一旦确诊，早期干预效果理想。我们采用药物联合认知训练，明显改善患者认知水平[12～13]。通过更加系统化、针对性和个性化的护理干预模式，能够从各层面、各领域实现患者良好康复效果，充分体现了社区全科医生综合防治干预的效果及价值[14]。

综上所述，我们针对脑梗死这一常见疾病，成立以全科医师为主导的治疗团队，以量表为工具，关注脑梗死恢复期患者的吞咽功能、神经功能、心理状态、认知功能，及时发现问题并积极干预，因人而异制定诊疗计划，出院后坚持随访。结果显示观察组患者BI评分显著优于对照组。这表明在为患者采取社区全科医生综合防治干预之后，可以更好地改善脑梗死患者预后，增强日常生活能力。

參考文献

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