小切口大隐静脉高位结扎并点状剥脱术疗效观察

韩向军　张晨翔　陈瑞明　张丰萍

摘要：目的：观察小切口高位结扎并点状剥脱治疗大隐静脉曲张的疗效。方法：采取回顾性研究方法，以2016年9月～2021年9月收住院治疗的90例大隐静脉曲张患者为研究对象，随机分为A、B两组，A组46例，B组44例。A组实施小切口高位结扎并点状剥脱术，B组实施传统高位结扎并分段剥离手术。比较两组治疗后手术疗效和并发症发生率。结果：对比两组患者的手术疗效，A组平均手术时间、术中出血、下床活动时间、住院时间等指标均少于B组，组间差异显著（P < 0.05）。A组并发症3例，B组并发症11例，A组并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：大隐静脉小切口高位结扎并点状剥脱治疗术，较传统手术方式更能有效降低皮下血肿和术后疼痛，促使患者早日出院。

关键词：大隐静脉曲张;小切口;点状剥脱;疗效

大隐静脉曲张（varicose great saphenous vein，VGSV），属于下肢浅静脉系统疾病，常由长久站立、妊娠及久坐等原因造成。早期表现为下肢酸胀感、沉重乏力，后期出现小腿静脉迂曲扩张甚至溃疡。据报道，大隐静脉曲张发病率约5.6 %[1]，男∶女为2∶3，发病平均年龄45岁。已成为基层普外科（血管外科）主要病种之一[2]。随着微创观念的深入，人们对手术的微创程度要求增高，新型手术方法逐渐被接受推广。甘肃省张掖市中医医院近年来以点状剥脱术治疗大隐静脉曲张取得了良好效果。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

采取回顾性研究方法，以2016年9月～2021年9月收住院治疗的90例大隐静脉曲张患者为研究对象，随机分为A、B两组，A组46例，B组44例。A组实施小切口高位结扎并点状剥脱术，B组实施传统高位结扎并分段剥离手术。其中男性患者41例（45.6 %），女性患者49例（54.4 %）;年龄26～69岁，平均年龄（47.5±3.8）岁;≤40岁患者16例（17.8 %），40∼60岁患者52例（57.8 %），≥60岁患者22例（24.4 %）;职业：农民58例（64.4 %），厨师17例（18.9 %），个体10例（11.1 %），教师5例（5.6 %）。所有患者术前全部行血常规、生化全项、凝血、心电图等常规化验检查，全部行下肢血管彩超检查。其中8例合并大隐静脉血栓且为肌间静脉血栓，无大隐静脉主干血栓，无深静脉血栓;2例合并股动脉斑块形成。临床分期两组均以C3期、C4期为主，A组C3期、C4期分别为43.5 %、45.7 %;B组C3期、C4期分别为40.9 %、54.5 %。见表1。组间基本资料对比无统计学意义，P > 0.05，可对比。

纳入标准：（1）年龄、性别、职业不限。（2）有明确的影像学（彩超）等辅助检查。（3）符合大隐静脉曲张国际通用标准CEAP分期。（4）已行手术治疗，有手术记录单。（5）手术方式：小切口高位结扎并点状剥脱术，传统高位结扎并分段剥离术。

排除标准：（1）双侧大隐静脉曲张手术。（2）合并其他可能引起相关手术并發症的病例。

1.2 方法

本研究将纳入的大隐静脉曲张患者按照手术不同方式分两组。A组：小切口高位结扎并点状剥脱术;B组：传统高位结扎并分段剥离手术。

术前准备主要包括：（1）全身情况，常规实验室检查，包括评估血常规、凝血、肝肾功能。（2）临床试验评估，Trendelenburg试验、Perthes试验、Pratt试验。（3）下肢静脉彩超，了解下肢静脉系统曲张情况，有无合并血栓。（4） 深静脉造影，必要时进行深静脉造影，了解深静脉通畅情况。（5） 标记大隐静脉曲张区域。

A组实施小切口高位结扎并点状剥脱术。（1）切口选择：在患侧腹股沟皮纹褶皱股动脉内侧旁开1.0 cm，取平行腹股沟长1.5～2.0 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织。（2）手术关键步骤：两把皮肤拉钩沿大隐静脉走向纵向牵拉皮下组织，反复多次，致组织分离并显露大隐静脉及包膜。平镊、血管钳分离打开大隐静脉血管包膜，游离大隐静脉主干长约3 cm，然后以4号慕丝线悬吊提起，血管钳分别钳夹血管近端、远端，自中间切断。血管近端断端以3#0 vicryl线缝扎，远端沿大隐静脉主干从近到远插入剥脱导丝，导丝末端与大隐静脉一起结扎;在膝关节上下导丝受阻时触摸导丝头端处切开皮肤、皮下组织约1 cm，游离出大隐静脉及导丝主干，4号丝线悬吊并钳夹切开大隐静脉，缓慢抽出导丝，大纱布垫两块在大腿处按压止血3～5 min。小腿大隐静脉曲张处，以刀尖切开皮肤0.3～0.5 cm，分离皮下组织后以纹式血管钳提出曲张静脉并分次剥离。以此法点状剥脱所有术前标记曲张静脉区域。切口消毒，以可吸收线缝合腹股沟和膝关节两处切口，患肢以弹力绷带加压包扎。术毕。

B组实施传统高位结扎并分段剥离手术：于患肢大隐静脉主干处取纵行切口长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，寻找到大隐静脉主干并分离大隐静脉的所属分支，逐一结扎后在卵圆窝下方（大隐静脉入股静脉处）结扎大隐静脉主干并切断，远端放入静脉剥脱器向下穿入至腘窝下方，于腘窝下方另取长约2 cm切口找到剥脱器远端，切开静脉，缓慢抽出剥脱器，大隐静脉上段一并被剥除，小腿处曲张静脉行切开剥脱术，切口长约1.5 cm。把小腿部曲张静脉全部分段结扎完毕后消毒，逐层缝合诸切口，弹力绷带包扎，术毕。

1.3 观察指标

（1）观察两组并发症发生率：包括皮下血肿、切口疼痛、感觉异常、深静脉血栓等指标。切口疼痛以病例记录、视觉模拟评分法（VAS）评价;切口感觉异常包括术后刺痛、发冷、发热及麻木等。

（2）观察两组手术疗效：包括手术时间、术中出血、下床活动时间及住院时间。出院后1月开始随访，方式为电话或门诊复查彩超检查等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0软件对临床资料进行统计分析，计数资料用（%）表示，行χ2检验;计量资料用（x±s）表示，行t检验;P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种术式并发症统计

经过研究两组患者的并发症情况如下：A组并发症共2例（4.3 %），分别是术后切口疼痛1例，感觉异常1例;B组并发症共11例（25.0 %），其中2例皮下血肿，切口疼痛5例，患肢感觉异常3例，患侧深静脉血栓1例。A组并发症发生率少于B组，两组差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2  两种术式手术疗效对比

经对比两组患者的手术疗效情况，A组平均手术时间、术中出血、下床活动时间、住院时间均少于B组，两组差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表3。B组1例复发，表现为术后1年患者小腿再发浅表静脉曲张并溃疡，行二次手术治愈。

3 讨论

大隐静脉曲张为常见下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency），临床以小腿蚯蚓状迂曲扩张肿物为主，随着病情迁延，静脉系统压力逐渐增大，静脉管壁松弛不能复原，逐渐出现下肢皮肤色素沉着，瘙痒不适甚至皮肤溃烂溃疡。并发血栓者发生血栓性浅静脉炎（superficial venous thrombophlebitis，SVT），部分患者因外伤造成曲张静脉破裂出血。大隐静脉严重并发症为深静脉血栓（DVT）。杨倩等人研究，我国大隐静脉DVT人群患病率为9.7 %[3]。秦跃辉，韩建成研究SVT可能导致肺栓塞[4]。静脉曲张患者以中年人多见，发病原因主要是各种原因造成的静脉瓣膜压力升高所致。临床以原发性大隐静脉瓣膜功能不全为多，职业分布多见于以长久站立者、高强度体力劳动[5]、涉水作业者及妊娠等。民间俗称“老烂腿”，因长期大隐静脉曲张导致静脉压力高，皮肤浅静脉曲张，色素沉着并皮肤溃疡形成[6]，反复感染、溃烂迁延不愈。

早期C1、C2患者近年来采用硬化剂注射疗法取得了良好效果。而临床就诊的患者大多属于C2期以上，而手术为大隐静脉曲张的主要治疗方法。传统手术方式切口长，创面大，切口疼痛明显，不利于患者术后康复。随着医学的进步和人们就医需求的不断变化，微创手术在各个领域已深入人心。自小切口点状剥脱手术引进临床以来，临床应用以最小的创伤达到了传统手术同樣的治疗效果。该术式的两个操作重点是对大隐静脉主干根部的高位结扎并离断和对曲张静脉的分段式点状剥脱。有人研究认为，起始部容易损伤隐静脉引起术后长期的疼痛发生，故大隐静脉起始部一般不做结扎切断。点状剥脱主要在于抽出曲张静脉或者破坏静脉，术后加压包扎后一样可以起到闭合血管，达到治疗效果的作用，且手术切口小，疼痛轻。

本研究中共有90例患者纳入，其中农民为58例（64.4 %），可能与长期站立和高强度劳动致使大隐静脉瓣膜功能不全有关;好发年龄40～60岁，有52例（57.8 %），考虑该年龄段为主要劳动力有关。手术并发症方面，A组患者明显小于B组（P < 0.05）;手术疗效方面，A组在手术时间、术中出血、下床活动时间及住院时间较B组存在明显差异;差异具有统计学意义（P < 0.05）。

综上，大隐静脉主干小切口高位结扎并点状剥脱治疗术，较传统手术方式更能有效降低术后皮下血肿发生和术后疼痛，手术疗效确切，能促使患者术后早日康复和出院。

参考文献

[1]程雪桦，王小平.原发性下肢静脉曲张合并血栓性浅静脉炎的中西医治疗[J].世界中医药，2018，13（2）：499-503.

[2]蒋劲松，陈磊.下肢静脉曲张治疗方法进展及要点[J].中国实用外科杂志，2021，41（12）：1368-1372.

[3]杨倩，赵永锋，陈曦，等.大隐静脉曲张患者静脉形态、血流特征与临床严重程度的相关性研究[J].中国超声医学杂志，2021，37（8）：918-921.

[4]秦跃辉，韩建成.早期小切口大隐静脉高位结扎剥脱术对大隐静脉曲张伴急性血栓性浅静脉炎的疗效[J].河南医学研究，2020，29（28）：5243-5245.

[5]蒋盘强.大隐静脉高位结扎联合羟苯磺酸钙治疗大隐静脉曲张的临床疗效及其安全性[J].临床合理用药杂志，2021，14（24）：19-21+25.

[6]宋小军，叶炜.下肢静脉曲张病因、表现及治疗方法[J].血管与腔内血管外科杂志，2020，6（5）：460-462.