甲状腺乳头状癌患者施行临床路径对医疗费用及单病种付费完成率的影响

冯其柱 卢曼曼 王琦

单病种付费是指某种疾病从入院到出院所产生的整个医疗费用都需控制在设定额度以内，即单病种付费设定了相应疾病总的费用，目的是减少过度医疗，减少医药费用不合理的使用，保证医疗保险费用收支平衡[1]。在我院，甲状腺乳头状癌已纳入单病种付费，而单病种付费完成率已纳入绩效考核。但在临床上，住院费用超额情况时常发生，需要建立一整套规范化的操作诊疗规范，按照规范对疾病进行诊疗活动，从而规范医疗行为，减少医疗纠纷，减低医疗成本，提高医疗水平[2]。临床路径是针对某种疾病制定相应的治疗规范，规定日程和费用，避免因区域因素和人为因素导致治疗偏差，强调治疗过程中不同科室间的协同合作，注重治疗的时间和费用控制。有研究[3-5]表明，甲状腺癌患者住院期间施行临床路径管理，可以明显缩短平均住院时间，降低患者的住院费用，提高患者就医满意度。临床路径和单病种付费均具有降低医疗费用的作用，但两者联合研究较少。既往研究[6]发现，在临床路径基础上施行单病种付费可以降低子宫平滑肌瘤患者的住院费用，缩短住院时间，还可以规范诊疗行为；但也有研究[7]发现，临床路径不能降低结节性甲状腺肿单病种付费住院费用。近年来，我院正逐步开展甲状腺乳头状癌临床路径管理，探讨甲状腺乳头状癌施行临床路径后对医疗费用及单病种付费的影响，以期对今后单病种付费和施行临床路径管理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年1—8月，将我院收治甲状腺乳头状癌患者的外科病房中79例单侧甲状腺乳头状癌患者纳入本次研究，采用单盲法分组，根据是否纳入临床路径管理作为分组依据，分为临床路径组（研究组）和非临床路径组（对照组）。具体分组方式如下：每月单号办理入院手续的为研究组，由临床路径小组专门负责；双号办理入院手续的为对照组，由非临床路径小组负责。纳入标准：①甲状腺乳头状癌病理诊断明确；②术前彩超、CT等影像学检查未提示颈部淋巴结转移；③食管、气管等邻近器官未受侵犯；④无手术禁忌。排除标准：①有头颈部放疗史或甲状腺手术史；②胸骨后甲状腺；③双侧甲状腺癌或峡部癌。

1.2 单病种付费

依据安徽省医保局和淮南市医保局规定，从2020年1月1日起，我院甲状腺癌需施行单病种付费标准，要求单病种付费完成率至少达40%。甲状腺癌（编码ZDZ038、非复杂危重型）单病种付费标准：治疗方式为甲状腺癌根治术（编码ZLFS00067），三级医院医保基金支付标准为14 000元。复杂危重型甲状腺癌执行另外单病种付费标准，复杂危重型甲状腺癌：①甲状腺癌术后残留或复发；②胸骨后甲状腺肿瘤；③甲状腺癌侵犯气管、食管或皮肤。因非甲状腺乳头状癌、双侧甲状腺癌和复杂危重型甲状腺癌病例少，故不纳入本研究。甲状腺癌单病种付费考核指标：①甲状腺癌（非复杂危重型）单病种付费完成率：患者住院费用≤1 4000元人数÷患者总人数。②单病种付费费用结余=单病种付费额度×患者人数-患者总的住院费用，正值说明有盈利，负值说明亏损。

1.3 临床路径管理

科室设立甲状腺癌（非复杂危重型）临床路径管理小组，对科室医务人员进行临床路径知识培训。研究组进入临床路径管理的患者严格按照路径表单内容和时间执行治疗计划，由特定医生和护士负责，负责预约术前检查、相关会诊、手术安排和出院，尽量快速安排治疗，减少预约等待。对于变异，需详细记录原因，退出路径者需申请科室讨论。我院甲状腺乳头状癌手术治疗入临床路径标准[2]：①术前影像检查可疑甲状腺癌或术前穿刺病理及术中冰冻诊断为甲状腺乳头状癌；②行甲状腺癌根治术。退出临床路径条件：病理为良性疾病，髓样癌或未分化癌，严重并发症致住院时间明显延长或增加住院费用。标准住院日6～9天，平均住院费13 500元。具体住院日程：1～3天完成术前检查；2～5天完成术前准备、签署术前知情同意书；3～5天实施手术；4～7天换药、拔管等术后治疗；6～9天办理出院、交代复查等注意事项等。临床路径完成标准：住院天数≤9天和住院费用≤13 500元，临床路径变异标准：住院天数＞9天或住院费用＞13 500元。对照组采用传统入院管理模式，即入院后常规预约术前检查、会诊、手术、术后常规处理。

1.4 手术方式

患者采用气管插管全身麻醉，手术团队资质相同，手术方式包括[2]：①肿瘤直径＜1cm、无腺体外侵犯，采用单侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+中央区淋巴清扫；②肿瘤直径1～2cm、无腺体外侵犯，采用甲状腺次全切除术+中央区淋巴结清扫；③肿瘤直径＞2cm、无腺体外侵犯或任何有腺体外侵犯者，采用甲状腺腺叶全切除+中央区淋巴清扫。

1.5 围手术期其他处理

术前检查项目一致，对于年龄≥70岁或合并心肺疾病者，完善心脏彩超、肺功能检查；术前基础疾病控制良好；术后处理过程一致。出院指征：患者病情平稳，无发热，饮食正常，颈部切口愈合良好（可带引流管出院）。

1.6 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、肿瘤直径、淋巴结清扫数、术后并发症、住院费用、住院时间、单病种付费完成率及费用结余情况。临床路径组需进一步分析临床路径完成率及变异率。

1.7 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例或百分比(%)表示，组间比较采用X2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究组45例中，男9例，女36例；年龄23～65 (43.93±11.05)岁；合并高血压4例，糖尿病3例。对照组34例中，男6例，女28例；年龄26～64 (45.91±11.02)岁；合并高血压4例，糖尿病2例。两组性别、年龄、合并症和手术方式的差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，详见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准（2019伦理22号）。

表1 两组单侧甲状腺乳头状癌患者一般资料比较

2.2 两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、术中出血量、肿瘤直径和淋巴结清扫数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组单侧甲状腺乳头状癌患者手术情况比较( ±s)

表2 两组单侧甲状腺乳头状癌患者手术情况比较( ±s)

淋巴结清扫数(个)研究组 45113.89±37.37 11.62±8.58 1.05±0.68 4.38±1.26对照组 34119.67±33.69 12.40±9.84 1.15±0.67 4.35±1.18 t值 -0.64 -0.34 -0.60 0.06 P值 0.53 0.74 0.55 0.95组别 例数手术时间(min)术中出血量(mL)肿瘤直径(cm)

2.3 两组患者住院费用、住院时间和单病种付费完成率比较

两组患者住院费用、住院时间和单病种付费完成率相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。研究组单病种付费费用结余35 480.43元，对照组单病种付费费用结余为-1 637.44元。

表3 两组单侧甲状腺乳头状癌患者住院费用、住院时间和单病种付费完成率相比比较

2.4 术后并发症比较

研究组术后出现短暂性低钙血症7例，急性荨麻疹1例，并发症发生率为17.78% (8/45)；对照组术后出现短暂性低钙血症3例，急性尿潴留1例，急性脑梗死1例，并发症发生率为14.71% (5/34)。患者出院前术后并发症均缓解，均未发生切口感染。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(X2=0.13,P=0.72)。

2.5 临床路径完成率和变异率

研究组无中途退出者，临床路径完成率为51.11% (23/45)，变异率为48.89% (22/45)，进一步分析变异情况发现，住院时间变异率为24.44%(11/45)，住院费用变异率为35.56% (16/45)。

3 讨论

3.1 甲状腺乳头状癌单病种付费情况

本研究中，对照组34例患者的单病种付费完成率为50.00%，单病种付费费用结余呈亏损状态。研究组45例患者的单病种付费完成率为73.33%，单病种付费费用结余呈盈利状态。2020年1—8月两组收治的79例单侧甲状腺乳头状癌患者单病种付费总完成率为63.29%，总体呈现盈利状态。

3.2 甲状腺乳头状癌施行临床路径对医疗费用和单病种付费完成率的影响

本研究发现，施行临床路径后，单病种付费完成率较未施行临床路径的对照组高，住院费用较未施行临床路径组低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，2020年1—8月单病种付费费用结余呈盈利状态。由此可见，甲状腺乳头状癌患者施行临床路径管理具有降低医疗费用和提高单病种付费完成率的作用。研究组住院时间较对照组短，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明实施临床路径有利于住院时间的控制。两组术后并发症发生率相比无差异，表明施行临床路径是安全的。实施临床路径后较单病种付费更有利于医疗成本和住院时间控制，原因可能是单病种付费允许个别患者住院费用超标，一段时期总费用不超标即可，使得医生存在麻痹心理，费用控制力度不够；其次，单病种付费是医保对医院层面管控，而临床路径是医院对科室、医生的直接规定，对费用和时间均有限制，并设立专人负责，控制退出及变异率；此外，临床路径费用限制标准稍低于单病种付费标准。

当然，临床路径实施过程不是一成不变的，常会出现多种偏离临床路径流程的情况，即发生变异[8]。本研究中研究组患者无中途退出者，均达到治疗效果；临床路径完成率为51.11% (23/45)，变异率为48.89% (22/45)。进一步分析变异情况发现，住院时间变异率为24.44% (11/45)，住院费用变异率为35.56% (16/45)。该数据显示，临床路径施行过程中仍存在较高的变异，需在今后临床工作中持续改进临床路径流程，并加强监管。

3.3 单病种付费的利弊及改进措施

单病种付费是指对疾病诊断进行统一分类，科学合理地制定出某种疾病的定额支付标准，而医保机构按照该标准与住院人数定期向医保定点医疗机构支付患者就诊住院费用。施行单病种付费的医疗机构的收入与某种疾病数量有关，而与该疾病实际使用的检查、治疗、药品等费用无关，简而言之，单病种付费即采用所谓“打包付费”方式，一开始即明确限定某种疾病总的医疗费用，超出部分医保中心及患者均不负担，由医院自行承担，从而避免不合理的检查和药品滥用的发生，促进分级诊疗的完成[1]。单病种付费已在常见病和高额费用疾病中推广运用[9]，这项新的医保支付政策，可以有效地促进医疗机构合理有效使用医疗资源，使得患者住院费用、自付金额和拒付金额均有所下降，并有利于提高医疗服务质量[10-12]。然而在临床实际工作中，不是所有患者住院费用均可以控制在额度范围内，部分患者出现费用超标。住院费用受入院状态、附加诊断（疾病）、手术方式、麻醉方式、术后并发症、医生级别等因素影响[13]。若一段时期内患者住院总费用超过按病种付费总额，则执行按单病种付费的医院会出现亏损。医保政策控制单病种付费完成率，从医生角度也会增加医生的职业风险，降低工作积极性。从医院的角度来看，会要求降低费用获得差额利益。从结局来看，单病种付费损害医院医生和患者利益[14]。

本研究结果虽然显示临床路径具有降低医疗费用、提高单病种付费完成率的作用，但其在实施过程中也出现一些弊端。因此，现今我国正逐渐推行疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)付费，DRGs付费综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病、手术、合并症与并发症等情况，其应用后可以切实降低医疗费用，提高医疗服务能力和效率，改善医疗质量与安全[15]。总结临床路径在控制医疗费用方面的利弊，也将有利于DRGs的完成。此外，本研究设计存在一定缺陷，即为非随机双盲对照研究，对研究质量会产生一定影响，这些不足有待后续研究中弥补。