中山市某镇医共体建设模式实践与思考

曹水和 陈钰心 刘广灵

医共体是医联体的特殊形式之一，指对县、乡、村3个层次的医疗资源进行纵向整合和优化配置，真正在县区内建立起“利益为桥梁、医保支付为杠杆、服务质量为支撑”的多机构整合型协作体系，促进基本医疗、重症医疗、公卫服务相互融合[1-2]。研究分析2012—2016年中山市实施医共体前后各镇区基层医疗卫生机构运行情况，旨在提炼出中山市医共体模式的精髓和利弊，为打造中山市特色的医改样本、完善医共体建设提供参考。

1 背景

长期以来，我国医疗资源主要集中在大城市、大医院，而基层医疗机构在医护人才、设施设备等方面竞争力较差，无法有效满足群众的健康需求，成为大医院“看病难”而基层医疗卫生机构“门庭冷清”现象的重要原因之一。基层医疗卫生机构服务能力弱、就诊病患少成为我国医疗卫生事业长期面临的重要问题之一，引导优质医疗资源下沉到基层成为医改亟待解决的难题。中山市作为改革开放的前沿阵地之一，为解决同样存在的上述问题，有效完善医疗服务体系建设，于2014年底选取某经济强镇作为试点，启动了基层医共体建设的实践探索。

2 具体做法

2.1 组织架构

将全镇社区卫生服务机构划为两大片区，分别由2家镇属医院管理。两家医院分别与各自片区社区卫生服务机构建立医共体，每个医共体包含1家社区卫生服务中心、7家社区卫生服务站。医院安排1名副院长兼任社区卫生服务中心法人、主任。镇政府设立理事会及公卫中心。理事会成员为卫健局局长、镇公卫中心主任、医院院长、社区卫生服务中心主任及副主任，负责医共体重大事项决策、制定医共体发展规划等。公卫中心负责医共体实际协调、监管和考核。社区卫生服务机构固定资产权属、财政支付渠道、员工身份保持不变。

2.2 管理方式

该模式实质为政办院管。政府授权医院托管社区卫生服务机构并推行与医院“三统一”同标准管理，即统一管理制度，社区卫生服务机构按医院标准和制度进行日常管理、教育培训和考核评价等，医院各职能部门对口负责社区行政管理；统一信息平台，两者实现诊疗信息互通互认，医院医生可实时查看社区病人门诊病历，在线为社区病人判读检验检查报告；统一调配医疗资源，医院为社区卫生服务机构集中配送药品、开放大型检查检验设备等。

2.3 政策支持

2.3.1 医保支付

镇政府在中山市按病种分值付费医保支付的政策背景下，每年投入近8000万元推进全民合作医疗，将门诊报销政策向社区卫生服务机构倾斜。户籍居民每人每年只需交纳160元就能享受二次报销待遇，加上中山城乡居民基本医疗保险，该镇居民中至少98.5%拥有两份住院医保，90%以上有门诊医保。镇内住院自付额800元，药费、手术费报销90%，均不封顶。购买了城乡居民门诊医疗保险的居民，在社区看门诊的报销比例达80%。若居民同时购买了镇合作医疗保险中的门诊险，结算社区门诊就医费用时可报销90%以上。家庭病床服务方面，凡属于本镇户籍居民且参加了镇合作医疗的，经同意建立家庭病床所发生的医疗费用可以由镇合作医疗基金报销，其中镇合作医疗报销70%，个人自付30%。

2.3.2 人才下沉

2家镇属医院分别成立由副院长任组长，医务科、护理部、检验科、药剂科等相关科室人员为成员的社区卫生服务工作管理小组，负责指导和管理本片区社区卫生服务机构具体业务。镇属医院选派经验丰富的骨干医生、全科医生和护士到社区卫生服务站任站长、驻站医师、护士长，安排高年资医师定期到社区坐诊，并为社区医务人员开办各类业务培训班。同时也为社区医护人员安排了定期到医院轮训和进修。派驻社区的医务人员编制仍留在医院且享受与医院本部医务人员同等的福利待遇，总体收入不低于医院本部同级水平。

2.4 实行双向转诊

制定了详细的医共体内部双向转诊方案及工作指南，明确规定了转诊条件和程序。由医共体内的医院医务科安排专职人员负责转诊协调，实行无缝式持续治疗。医院在每个设有住院病床的科室安排了预留床位，病人从社区卫生服务机构上转到医院，无需挂号和排队，可以优先检查诊治、安排住院等。由于医共体内社区卫生服务机构未设立病床，医院病人下转至社区卫生服务机构，由家庭医生跟踪管理，确保病人康复治疗有保障。

3 效果

通过对比相关文献[3-5]选取的指标，结合此项研究目的，并咨询有关专家，按照可靠、完整、可获取原则，确定总体运营指标，包含基本医疗诊疗人次、公卫服务人次、总收入、总支出、上转医院人次、下转医院人次、职工总人数等。运用描述性分析，反映目标镇2个医联体内所有社区医疗机构，包含2家社区卫生服务中心及其旗下共14家社区卫生服务站2012—2016年的总体运营指标。

由于该镇在2014年12月22日启动了医共体试点，以2014年为时间节点，将2012—2014年划为医共体实施前的时期，将2015—2016年划为医共体实施后的时期，整理出实施前后的各运营指标对比情况，见表1。

表1 医共体实施前后总体运营指标对比

由上表可知，2012—2016年间，目标镇2个医共体内社区卫生服务机构的总体运营指标整体有改善趋势。

4 讨论

4.1 成效

通过上述分析可见，目标镇社区卫生服务机构加入医共体之后运营情况向好的方向发展。虽结余有所下降，但具体指标呈正向发展，表明医共体对社区卫生服务机构的发展确实有一定的促进作用。

4.1.1 职工总人数变化

职工总人数呈上升趋势，其中2013—2014年增幅较大。这是因为目标镇政府在全市较早开展了社区卫生服务中心实体化建设，提前储备了社区医护人才。据访谈得知，近年招聘均提供编制，且提供的薪资待遇较其他镇区丰厚，因此，得以招募大批卫技人才。

4.1.2 现有设备变化

万元以上设备总价值呈上升趋势，尤其是2014年启动医共体后，增幅高达75.66%，表明政府在设备方面的投入有所增加。另在镇政府的强力推动下，村、居委会为建设社区卫生服务机构提供了积极支持，包括免费提供场地等。各社区亦有侨胞或爱心企业捐赠设备的现象。

4.1.3 基本医疗诊疗人次数变化

基本医疗诊疗人次数在启动医共体之后比未启动医共体之前整体水平升高，且呈现逐年上升趋势。可能是因为医共体各种举措提高了群众到基层就诊的积极性，例如包括镇政府投入大量财力改善社区卫生服务机构医疗设备，医院专家坐诊也促进了社区医疗技术得到提升，以及农村合作医疗对社区门诊医疗保险的补贴等。

4.1.4 双向转诊落地实施效果明显

上转医院人次数上升，且加入医共体后的第1年即2015年较上年增幅最高，说明医共体的效应初步显现，基层首诊量提高较快；下转医院人次总数明显变大，表明医共体的双向转诊机制逐渐发挥作用。另外，农村合作医疗保险向家庭病床倾斜，医院下转人次数增长较快。

4.1.5 公卫服务人次增加

公卫服务人次也有一定程度提升，这跟2015年目标镇率先在全市开展家庭医生服务工作，家庭卫生服务人次数较医共体实施前增长较快有关。但公卫服务人次占总诊疗人次比重较小，反映出基层“重医疗轻公卫”的现象依然存在。

4.1.6 运营效益变化

总收入、总支出增幅分别为30.38%、35.10%，基本保持同一步调。收支结余下降，原因可能是随着物价水平及人员薪资水平的不断上涨，社区卫生服务机构的运营成本不断推高。其中个别地理位置临近大医院的社区卫生服务站由于过度依赖医疗收入、公卫收入增长缓慢、运营成本控制差等原因已连续多年亏损。尽管医共体收支结余下降，但总体仍基本保持收支平衡，反映出整体运营管控能力较好。

4.2 存在的问题

经访谈及数据分析，梳理得出中山市某镇医共体模式存在以下问题。

4.2.1 理事会参与度与权威性不强

有研究[6]发现，尽管医共体名义上由理事会领导，但实际管理方往往是医共体的牵头医院。尽管目标镇明文规定理事会负责医共体内部重大事项决策、协调医共体内部运转，但执行中理事会并未真正履行职责。另镇政府并未在顶层实施医共体成员单位奖惩制度，无法真正有效监管医共体日常运作。

4.2.2 医共体内存在竞争关系

医共体内、各医共体间由于各级机构利益诉求不同，存在较为明显的利益竞争关系[7]。目标镇实施医共体后，医院下转人次在总诊疗人次中所占的比例依旧较低，可知医共体内的医院依然有与社区卫生服务机构竞争病源的倾向。医院负责社区机构日常管理，增加了运营成本，但仅能收获低额象征性款项作为管理费，因此其积极性不高。

4.2.3 缺乏医共体之间良性竞争机制

尽管2家医共体各自的牵头医院实施错位发展，实际依然是直接竞争关系，争抢病人的现象较为严重。这种两强争霸的现象只是点和点的竞争，并未形成整个医共体之间的竞争，发展下去可能加剧虹吸社区病人以壮大自身实力的现象。

4.2.4 医保支付方式不完善

医保支付制度改革是医共体建设成败的重要影响因素之一[8]。目标镇医共体未开展“总额预付、超支分享”的付费模式，无法将医共体打造成利益共享、风险共担的共同体，也无法通过医保杠杆推动医共体之间良性竞争。其次，中山市于2012年推出按病种分值付费，该政策推出前几年该镇医院未能有效落实，无法有效鼓励医院多接收疑难危重病例，导致医院和社区“争抢”普通病人。

4.2.5 重医疗轻公卫且守门人职能缺失

社区卫生服务机构收入中医疗服务占比较高，公卫收入占比低，尚未形成以健康为中心的医疗服务模式。社区医务人员日常虽有大量的公卫任务，但大都是为了应付检查，未真正落实好公卫工作健康有序进行。

4.3 建议

结合行业较为成功的安徽模式、罗湖模式等经验[9-10]，提出以下完善上述镇区医共体模式建议。

4.3.1 完善顶层设计

强化理事会职权，重新梳理运行架构：理事会负责重大事项决策、运营状况监测及问题协调，镇卫健局负责做好业务监管和指导，减少对医院人事、财务等的干涉；医院主要负责疑难及危急重症病人的救治；社区卫生服务机构由社区卫生服务中心管辖，承担常见病、多发病诊疗及公卫服务职能，打造预防、治疗、康复融为一体的大健康工作闭环，建立考核与绩效分配挂钩机制，加强镇公卫中心的职能。

4.3.2 优化医保支付

试行医共体打包付费，实施以医共体为单位的医保基金总额控制。以医共体为单位，划出辖区内居民的市级城乡居民医保及合作医疗年度总医保经费，一次性打包提前支付给医共体理事会，由理事会在医共体内部按考核结果统一科学调配。建立医共体之间的竞争机制，以医保支付为杠杆，建立包含医保支付、质量与绩效考核、医共体行为规范等一整套制度在内的体系或机制。也可借鉴北京顺义区模式，打破收支两条线政策，对公卫项目给予全额补贴，将医疗项目的医保付费转为差额拨款，提高基层医生的积极性[11]。

4.3.3 强化人才队伍建设

取消“收支两条线”管理，允许医共体内社区卫生服务机构突破事业单位薪资总额控制，收支结余在扣除各类基金后用于医务人员奖励，真正建立起优绩优酬的薪酬制度。解决社区人员编制问题，固定编制和岗位，定期重新让社区卫生医务人员竞争上岗，盘活社区卫生人事管理。加大人员培训及人才引进力度，重点加强社区全科医生教育。

4.3.4 有效促进医卫融合

医疗与公卫融合可减轻基层人力紧张，节约资源，发挥现有资源潜力作用。具体措施有：实施财政投入和社保投入统筹管理，将公共卫生人头费和医保资金按人头付费统筹按签约服务量付费，弥补公共卫生和医保的裂痕；优化公共卫生项目考核评估，加大公共卫生部分考核分值，引入利益相关方参与制定公共卫生项目考核标准；将家庭医生职能落到实处，通过签约在家庭医生与社区居民之间建立更为密切、明晰的医疗服务关系。

4.3.5 推动分级诊疗制度落到实处

完善双向转诊机制设置，制定严格的转诊流程，与差别化的报销政策相结合。探索试点逐步关闭镇属2家综合医院的普通门诊，或迁移至医共体内部的社区卫生服务中心继续开展。结合病种综合考核医共体综合医院及社区卫生服务机构的上下转诊率，重点考核下转率，并辅以资金激励的政策倾斜。

另因政策限制等，本研究仅能获取2012—2016年相关数据，无法获取2017—2020年之间的最新资料，因此无法持续观察上述镇区医共体建设的运行成效，导致本研究存在一定缺陷。