新冠肺炎疫情防控力度对医保基金支出的影响分析

姚佳伟 史健勇 罗娟

新冠肺炎疫情发生以来，各地陆续启动突发性公共卫生事件一级响应机制，为加强患者救治费用保障工作，财政部、医保局及国家卫生健康委员会联合印发《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》中，明确要求所发生的费用由基本医保、大病保险、医疗救助及地方财政承担[1]。面对未知的病毒，较高的传染率以及并不充足的医疗资源，这不仅是对我国医疗水平和公共卫生体系的一次考验，也是对我国危机治理和防控力度的一次大考[2-6]。本研究从防控力度的角度出发，模拟分析不同防控力度等级在医保基金控费中的重要作用，为建立健全重大公共卫生事件防控体系提供借鉴。

1 数据来源、假设与方法

1.1 数据来源

借助武汉市卫生健康委员会公布的新冠疫情相关数据，以2020年2月12日累计确诊人数47 163例、重症人数8 521例、轻症人数29 614例及死亡人数1 800例作为本文测算原始数据。

1.2 基本假设

假设一：据武汉市卫生健康委员会公布的数据计算得出重症患者率0.14、轻症患者率0.82、病死率0.006及治愈率0.39，本文假设各地数据大致相同。

假设二：本文假设新冠疫情和传统传染病的运行机理及影响因素基本相同。

假设三：假设0～5级防控等级所造成的传染率表函 数 为 (0,1)，(1,0.54)，(2,0.44)，(3,0.34)，(4,0.24)，(5,0.14)，以此来观察防控力度对医保基金产生的影响。

1.3 研究方法

系统动力学是基于系统行为与内在机制间的相互紧密的依赖关系，在研究复杂非线性系统方面具有巨大优势，能够明确反映系统内部、外部因素的相互关系，被称为“政策实验室”。本文通过构建防控力度对医保基金支出影响的系统动力学模型，不考虑其他条件变化，探究不同的防控力度等级和财政参与与否对医保基金支出情况的直接影响。

2 结果

2.1 防控力度对医保基金影响的系统动力学建模

防控力度等级、传染率、接触次数、易感率等因素对医保基金支出产生影响，但财政支出是对总费用的分担，本文共选取了37个指标变量模拟不同防控力度下对医保基金产生的影响，选取的主要变量见表1。

表1 系统动力学模型主要变量

2.2 突发性公共卫生事件防控力度对医保基金影响的因果关系

突发性公共卫生事件的特性主要是取决于防控力度对基金支出的动态结构和影响机理，系统动力学运用系统结构决定系统功能的原理，将防控力度对医保基金的影响利用反馈、调节和控制的原理进一步设计反映系统行为的回路[7-8]，最终构建系统动力学模型，并对其进行模拟实验。本研究运用系统动力学模型观测防控力度对医保基金影响的实际效果，绘制了突发性公共卫生事件防控力度对医保基金影响的因果关系图（图1），以进一步研究防控力度和医保基金之间的关系。

图1 防控力度对医保基金影响的因果关系图

模型中主要变量函数关系设定如表2。

表2 主要变量函数关系

2.3 突发性公共卫生事件防控力度对医保基金产生影响的情景模拟

假设其他条件不变的情况下，据医保局公布数据，本研究假设新冠疫情产生的费用由医保局承担总费用的65%，剩余部分由财政进行补助[9]。本研究以此作为测算医保基金支出比例，观测“防控力度”和“财政支出”对医保基金的影响，因此做出12种情景的模拟。见表3。

本研究模拟了60天各个防控力度及财政支出水平下医保基金累计总支出，根据医保局公布的轻症患者人均1.7万元治疗费用，重症患者人均15万元治疗费用，假设易感人群为总人数1 033.08万例，潜伏期患者为1 000万例，轻症患者29 614例，重症患者8 521千例，易感率为50%，确诊患者康复率为20%，轻症患者康复率为81%，重症患者康复率为14%，病死率为0.6%。以天数为自变量，医保基金支出为因变量，分别建立财政支付35%及全部由医保基金支付的表函数，其中30天之后的支出趋于稳定故本表呈现1～30天内医保基金累计支出金额。见表4～5。

表4 财政支付35%下医保基金支出额（亿元）

表5 医保支付100%下医保基金支出额（亿元）

将上述表函数输入到图2建立的Vensim系统动力学模型中模拟运行，得到医保基金累计支出的运行结果，如图2～3所示。

图2 财政支付35%下医保基金支出模拟仿真图

图3 财政支付0%下医保基金支出模拟仿真图

通过对财政负担与否及防控力度的模拟结果观察中发现，医保基金全部承担因新冠疫情(COVID-19)产生的费用和承担65%的费用相比，医保基金需要多支付约53.85%的费用，这将对医保基金产生巨大的冲击。从当日医保基金支出来看，防控力度为“0”时，在第6天存在了一个医保基金支出较大的爆发期；防控力度为“1”时，在第0～12天内存在平稳爆发期；防控力度为“5”时，在前2天内存在一定的起伏，2～12天内呈平稳下降的趋势，12天以后疫情被控制，每天支出的费用逐渐降低，这很大程度上取决于防控力度等级的增加导致确诊人数的减少，从而费用也随之减少。通过表4、表5的预测数据计算得出：从防控力度上来看，发生天数不变的情况下，防控力度为“0”较防控力度为“1”时，将多产生大约30.29%的费用，可见“戴口罩”对于新冠肺炎疫情具有很重要的意义，在一定程度上可以降低传染率，从而降低医保基金的支出；另外，同等条件下，防控力度为“0”较防控力度为“5”多产生了约711.11%的费用，由此可见，在发生突发性公共卫生事件后，采取“戴口罩、手套、护目镜及防护服”，政府采取“封城”等措施对疫情的蔓延具有明显的遏制作用，并能导致医保基金支出费用的降低。通过观察可以发现，当防控力度为“5”时，医保基金均在第6天开始处于稳定下降阶段，一方面与降低传染率有关，减少外出及封城等措施对人员流动起到很大程度的限制，降低了人传人的概率；另一方面与确诊人数有关，开启大面积的普查感染者，在第6天后确诊患者趋于稳定。在60天的模拟中，防控力度为“0”和“1”的医保基金累计支出的斜率比较陡峭，防控力度为“5”时医保基金累计支出的斜率则比较平缓。

3 讨论

3.1 建立应急救助金计划以降低突发性公共卫生事件对医保基金的冲击

预测发现，当发生突发性公共卫生事件后对医保基金的冲击较大，2020年当期结余增长率较未发生公共卫生事件降低了31.8%，累计结余年增长率降低了4.97%，累计结余降低会导致未来累计结余受到影响，对医保基金的长期平衡造成冲击。医保

基金存在累计结余，可填补目前因出现突发性公共卫生事件的基金缺口，保证医保制度仍能继续运行。但随着人口老龄化进程加快，导致医保基金支付压力逐渐加剧[10-11]，加之利率以及未知风险的影响，会使医保基金的财务状况进一步恶化，因此，需要尽快建立应急救助金计划[12]，发生突发性公共卫生事件时及时给付，降低对医保基金的冲击，提高抵御风险的能力。

3.2 提高防控等级以从源头上降低医保基金支付压力

研究发现，“戴口罩”的行为会对降低医保基金支出产生较为积极正面的影响，究其原因，“戴口罩”的行为会大大降低通过飞沫感染新冠肺炎的概率[13]，感染人数降低，医保基金支出也会随之降低。从系统动力学模拟中可以看出，“戴口罩”措施较没有任何防护措施多支付30.29%的费用。另外，“戴手套、护目镜及防护服”并且政府采取“封城，全体核酸检测”等措施，这将大大的降低医保基金的支付压力，若能够在发生突发性公共卫生事件时就采取防控力度为“5”的措施，将可直接降低费用，对医保基金产生较小的影响。

3.3 完善财政兜底政策以提高应对突发性公共卫生事件风险的能力

研究发现，由于2020年的新冠肺炎疫情对医保基金产生了较大冲击，因此，为了促进医保基金长期平衡，对于新冠肺炎疫情所产生的费用需要财政进行支持，模拟发现没有财政的支持，医保基金将多支付约53.85%的费用，所产生的基金缺口将逐年越来越大，未来也仍然会存在发生公共卫生事件的不确定性。我国目前缺乏专门应对突发性公共卫生事件的基金作为物质保障，医保基金应对风险的能力较弱。因此，财政需要给予一定的帮助，提高应对突发性公共卫生事件的风险能力，尽快完善应急指挥体制[14-15]。通过各方面宣传手段，提高人们对公共卫生事件的重视程度，当该类事件发生时，需要及时采取较高级别的防控手段，降低人们的抵触情绪，最大程度地降低突发性公共卫生事件的破坏程度。

3.4 本研究不足之处

本研究主要采用系统动力学模拟分析了不同防控力度等级下对医保基金支出产生的影响，在此基础之上取得了一定的成果，但本研究仍然存在一定的不足和局限：在发生突发性公共卫生事件后，仅从防控力度角度考虑医保基金支出情况，未考虑到其他因素，如防控力度提高所需要更多的人力和资源成本，也未考虑到新冠疫情导致其他疾病诊治人数减少而降低医保支出的情况，仅探究了不同的防控力度等级对医保基金支出的直接关系，这在某种程度上会存在一定的研究局限性。