沈阳市谈判药品纳入医保的实践管理探究

马冀 张欣 罗蓟

随着疾病谱的变化，恶性肿瘤已经成为导致我国居民死亡的重大疾病。根据中国卫生统计年鉴[1]，2005—2016年，我国城市恶性肿瘤病死率增幅达28.2%，农村地区恶性肿瘤病死率增幅达47%。传统的化疗药在杀死癌细胞的同时也伤及正常细胞，其不良反应使患者饱受折磨。分子靶向抗肿瘤药可针对肿瘤发生发展的特定分子靶标进行治疗和干预，具有疗效好、选择性高等特性，与传统肿瘤化疗药相比，靶向药可以显著延长患者生存，并可提升患者生活质量[2-4]。但由于靶向药研制成本高、前期投入大、专利期长，长期以来为国外药企或生物公司垄断，沉重的负担使患者望而却步甚至因病致贫[5]。2015年5月4日，《关于印发推进药品价格改革意见的通知》[6]中明确药品价格改革的新形势，提出多类药品可通过谈判形成价格。在国家政策的支持下，靶向药被纳入重点谈判对象。将以靶向药为主的谈判药品纳入医保不仅可以减轻患者经济负担，还可以极大地提高恶性肿瘤患者的生存质量[7]。本文拟以我院为例，介绍谈判药品在沈阳市落地过程中的管理经验及未来需要改进的方向。

1 沈阳市谈判药品纳入医保后实施过程

根据《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》[8]文件精神，自2017年9月1日起，36种谈判药品纳入国家基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围，其中曲妥珠单抗等20种抗肿瘤药品经评估认定合格后可以报销使用；根据《关于将17种抗癌药纳入辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》[9]精神，自2018年11月30日起，阿扎胞苷等17种抗肿瘤药品纳入辽宁省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录，经评估认定合格后可以报销使用；根据《关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知》[10]文件精神，自2020年1月1日起，97种谈判药品纳入辽宁省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录，其中培美曲塞等57种谈判药品经评估认定合格后可以报销使用。经评估生效后的谈判药品给患者报销后据实拨付给医疗机构，其余谈判药品无需评估即可住院报销。仅我院自2017年9月1日起至2020年5月31日为止，期间累计评估省、市医保患者3 500余例次，为患者累计报销8 000余万元。将谈判药品纳入医保后极大地减轻了患者的经济负担。

2 沈阳市谈判药品实施政策

2.1 沈阳市谈判药品报销政策

参保患者在具备使用药品资格的定点医疗机构门诊或住院使用谈判药品时，先行自付30%，沈阳市职工医保/省直基本医疗保险及大额医疗费用补助保险最高支付限额内报销比例为80%；居民基本医疗保险及大病保险报销比例为70%。居民医保中低保户等享受政府缴费全额补助的人员，报销比例提高10%；低保边缘户等享受政府提高缴费补助标准的人员，报销比例相应提高6%。参保患者在定点医院使用药品的费用由定点医院负责给患者报销，再由社保经办机构据实拨付给定点医院；参保患者享受慈善总会等慈善机构和企业无偿赠药期间不得同时享受谈判药品报销待遇。参保患者可以自愿选择1家医院作为定点医院，1个医疗年度内不可更换定点医疗机构。更多谈判药品报销政策详见表1。

表1 沈阳市谈判药品报销政策汇总

2.2 沈阳市谈判药品报销申报流程

首先，参保人员持病历、基因检测报告、病理等材料至特定的评估医生处提出申请；其次，经认定合格后医生在HIS网上提交申请，并自动打印《沈阳市高值谈判药品评估表》及《承诺书》；第三，患者持上述材料至医院医保办审核；第四，审核通过后挂“谈判药品报销号”即可实现门诊或住院报销。

3 沈阳市谈判药品管理措施

3.1 完善谈判药品医生责任制

我院选择医德好、技术精湛、临床经验丰富且具有高级以上职称的医师作为谈判药品评估责任医师；选择副高级以上职称医师作为谈判药品处方责任医师。实行谈判药品治疗和评估责任医师负责制，责任医师负责患者治疗各个阶段的医疗服务，认真核对参保患者身份，如实记录病情、开药时间和剂量，以及对患者进行各项医保政策及谈判药品治疗流程的宣教。我院相关职能科室定期组织对临床病历书写、病程记录进行抽查，尤其对于有支付上限的谈判药品重点抽查。对于违反谈判药品报销政策的行为记录在册，纳入年终绩效考评，当前病程记录书写的及时性得到了很大的改观。在谈判药品落地初期，我院针对评估医师申报药品过程中出现的“肺肿物”“肝占位性病变”等非确定性诊断进行梳理并及时反馈给医师进行确认，评估医师确认并更正诊断后方予以通过审核；经过加强对评估医师的培训，杜绝了上述问题的重复发生，保证了社保基金合理使用。

3.2 加强临床政策培训及政策宣传

我院充分发挥临床医生在执行医保政策中的先锋作用，通过增加奖金分配系数、职称晋级政策倾斜的方式，鼓励优秀的临床医生担任医保秘书工作，第一时间将最新的医保政策传达至临床科室。通过定期召开全院医保会议，分析汇总近期常见问题并组织科室自查自纠。我院常设医保咨询服务窗口，对参保人员谈判药品政策及使用过程中出现的问题现场解答。加强医保患者出院审核管理，对审核中发现的问题及时反馈，最大程度简化参保患者就医流程的同时确保社保基金使用安全。在谈判药品落地初期，由于医师对政策理解不到位，存在不及时评估或非处方医师下医嘱的情况，导致部分参保人员未能及时享受报销待遇。我院通过大数据结合人工判断手段对使用谈判药品的数据进行复核，将不存在药品有效审批及非处方医师下医嘱的情况及时反馈临床。经过一段时间的管理，各临床科室强化了对政策的把握，基本杜绝了人为失误对参保人员造成的损失。

3.3 完善药品配置并发挥临床药师在医保管理中的作用

传统药师的工作主要是药品的采购、保管、调剂、发放等，是以保障临床用药为中心。越来越多的研究显示[11-13]，临床药师在控制医保药品费用、指导临床合理用药、保证患者用药安全上发挥重要作用。我院组织临床药师定期或不定期下临床，审核发现不合理用药，及时与临床医师现场沟通和交流。为保证及时发现不合理用药，切实保证社保基金安全，我院临床药师开展日常用药审核，通过大数据手段结合药师人工查看电子病历，将患者在院过程中的用药问题实时通过院内HIS系统发送至医生工作站，对于不及时改正的案例实时发送至医保部及医务部等职能部门并纳入临床科室绩效考核，经过一段时间整改，我院日常不合理用药情况得到极大的改善。与此同时，临床药师帮助临床医师克服不合理用药习惯，根据患者的治疗方案，为患者制定相应的用药监护计划，采取合适措施，避免了潜在的药物治疗风险。由于谈判药品现阶段仅在指定的医疗机构使用方可以实现报销，大量定点药店购药的患者改为来医疗机构购药，导致政策落实初期我院存在药品储备不足、药品种类配备不全的现象，造成大量投诉。为保证谈判药品政策顺利落实，让参保人员及时享受谈判药品医保待遇，我院及时采购全部纳入医保范围的谈判药品，同时完善院内药品监控调配机制，确实保证参保人员药品供应。现由于药品供应问题造成的投诉已降低至每年2～3起，群众满意度得到极大的提升。

3.4 防止欺诈骗保以保护社保基金安全

谈判药品价格昂贵、临床价值高、患者获益大，如何防止不法分子骗保倒药，切实保护社保基金安全，对管理部门提出严峻的挑战。沈阳市医保经办机构对谈判药品管理采取实行 “定患者、定医院、定医师”的“三定”管理，即要求各谈判药品评估及就诊医院严格按照药品适用范围进行评估使用，确保患者实名制就医，坚决杜绝冒名顶替；为防止不法分子多家医院重复开药，规定参保患者只能自愿选择一家谈判药品治疗定点机构开具药品，且一个医疗年度内不可更换定点医疗机构；采取谈判药品医师责任制，只有经过备案的医生才能为患者开具谈判药品。我院为确保社保基金安全合理使用，各职能科室定期组织临床专家深入临床科室，宣传医保政策，如有违反医疗安全、医保制度及危害社保基金行为的予以坚决查处，绝不姑息。与此同时，充分开发医院HIS系统的功能，当开具某谈判药品时将患者本月是否开具其他谈判药品的信息提供给医师，杜绝因人为失误导致重复开药、超剂量开药现象的发生。截至目前为止，未发生上级医疗保险管理部门对我院谈判药品违规使用的处罚，切实保障了社保基金合理安全的使用。

4 讨论和建议

4.1 增加就诊医院数量并发挥定点药店功能

到目前为止，沈阳市仅有谈判药品就诊定点医院12家，且多分布在沈阳市区内，各定点医院药品配置情况均不相同。这就导致患者无法就近就医，增加了就医难度；患者多集中于药品配置齐全、医疗水平高的大医院，不仅增加了大医院门诊就医压力，对患者而言，也降低了就医体验。谈判药品价格昂贵，药品保存条件高，对医院而言无疑增加了库存压力和保管成本。建议在患者诊断明确及申报资料齐全的情况下，在全市范围内增加谈判药品定点医院，尤其是辖区县级区域范围各增加一家三级综合医院。自国家取消药品加价以来，取消以药养医、医药分家成为必然。目前全国多地已经将定点药店纳入谈判药品定点药店[14-15]，这一举措极大地方便了患者就医，减轻了定点医院的压力。建议医保经办机构严把审核关，将定点药店纳入谈判药品定点药店，让患者有充分选择权，切实使患者享受惠民便捷服务。

4.2 统一谈判药品报销政策

目前沈阳市医保、省直医保等医保类型患者评估药品种类及报销方式各不相同。异地安置人员只有住院才能报销谈判药品，外省转诊患者需要药品评估才能在住院期间报销谈判药品，而省内转诊患者则不需要评估。这不仅增加了临床医生对患者的政策解读及医院的管理难度，异地安置人员住院开具谈判药品才能报销的现状亦不适合需要长期靠门诊开具口服药维持病情的患者。在全国范围内，由于各地经济发展水平的不均衡，导致谈判药品在各省市落地时报销方式、报销比例亦有很大的差异[16]。建议各地医保经办机构加强沟通协调，尽快统一谈判药品报销政策；尽快开通异地安置人员医保卡门诊报销功能，这样才能真正的减少医疗纠纷，真正为患者提供满意的医疗服务。

4.3 加强住院使用谈判药品政策支持

目前沈阳市职工医疗保险、沈阳市居民医疗保险及省职工医疗保险采取疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)付费。住院医疗总费用是影响对医疗机构拨付的重要因素，将住院期间使用的谈判药品费用纳入DRGs付费总费用计算，将直接降低对定点医院的拨付额度。除此之外，在DRGs分组中，恶性肿瘤患者住院单纯行普通化疗和普通化疗加靶向药联合治疗在分组上没有区别。在付费权重没有增加、住院总费用却大幅度增加的情况下，部分定点医院存在将谈判靶向药门诊开具后住院使用的情况。建议医保经办机构考虑未来增加对住院使用谈判药品的政策支持，将谈判药品费用不纳入住院总费用进行DRGs拨付，并且为住院使用谈判靶向药设立更高的权重分组，让患者安心、定点医院放心。

4.4 完善谈判药品支付政策

2020年以来，不仅更多的抗肿瘤谈判药品纳入医保目录，一些非抗肿瘤药品、罕见病用药也纳入了医保支付范围。目前，沈阳市针对谈判药品的支付政策是经过评估认定后，患者门诊即可实现较高的医保支付而无需住院治疗。然而一些价格较高的谈判药品，如重组人组织型纤溶酶原激酶洐生物、重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂等则被排除在门诊医保支付范围之外。门诊规定病种的支付限额无法满足此类药品患者门诊报销的需求，而住院使用医疗机构则面临巨大的超支风险。建议未来能够完善谈判药品的支付政策，使更多昂贵的谈判药品纳入门诊医保支付，以更好地促进谈判药品政策落实。

4.5 利用智能化手段以确保基金安全

随着医药卫生体制改革的不断推进，越来越多的谈判药品纳入了医疗保险支付范围，其中某些谈判药品设有规定支付上限，如康柏西普、雷珠单抗等药品设定了对参保人员年支付及终身支付限额。目前我院对此类药品的管理很大程度上依赖于临床医生人工记录，这不仅给临床工作带来额外的负担，也给院内职能科室监管造成压力，而由于病程记录遗漏等工作疏忽也会给社保基金造成不必要的损失。建议未来上级医保经办机构能够更好地与医疗机构配合，利用智能化手段将超出支付限额部分的费用在参保人员结算时不予以报销，这样可在减轻医疗机构管理压力的同时维护社保基金安全。

4.6 合理解决谈判药品纳入带量采购的矛盾

2018年，中央全面深化改革委员会审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，将11个城市纳入药品集中采购试点地区，通过企业间的市场化竞价，起到以量换价、降低药品价格的目的，此后在全国范围内实行集中采购，成为深化医疗改革的重要举措[17-18]。当谈判药品纳入带量采购后，对于非中选的谈判药品，如何平衡患者购药需求和完成采购量的关系成为医疗机构亟需面对的问题。现阶段我院由于药品供应问题造成的参保人员投诉均集中在非中选的谈判药品。除了医疗机构及时为参保人员临时采购非中选谈判药品外，希望未来上级医保经办机构能加大对带量采购的宣传力度，配合医疗机构做好对参保人员的解释工作。

本文以我院为例，探讨了沈阳市谈判药品纳入医保后的医保政策与管理实践。我院通过加强对谈判药品医保政策宣传、增加对临床日常监察、完善药品配置并结合信息技术手段等方式，使得谈判药品政策顺利落实并最大程度上保障了社保基金的安全使用。未来希望上级医保经办机构可以统一报销政策，在发挥定点药店积极作用的同时完善对谈判药品的支付政策，尤其加大对住院使用谈判药品的政策支持，与医疗机构密切配合，共同促进谈判药品进一步落实，实现医保、医院、患者三方共赢。