第1跖骨基底部新月形截骨在重度拇外翻手术的应用探讨

杨佳林 付炳金 孙广超 孟祥林 朱晓东(通讯作者)( 滨州医学院，山东 滨州 56600； 滨州医学院附属医院)

拇外翻是一种常见病和多发病，尤其多发于成年女性，其随着年龄增长而不断加重[1]。根据在X 线片上测量的数据，重度拇外翻是指HVA>40°，IMA>16°，重度拇外翻患者常伴随疼痛和行走困难，保守治疗通常无效，需手术治疗。目前，在治疗拇外翻方面，手术种类繁多，但没有形成通用的手术治疗方法。中重度拇外翻常常保守治疗或者单纯的软组织手术效果差，需合并截骨手术[2-5]。重度拇外翻主要包括以下几种术式：(1)scarf截骨，ludloff截骨，第1跖骨基底部弧形、楔形、V形截骨；(2)第1跖趾关节融合术或置换术。本研究就第1跖骨基底部新月形截骨、常规基底部截骨术对重度拇外翻的治疗疗效进行分析、探讨，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：治疗对象为我科2015年5月-2018年5月收治的60例重度拇外翻患者，采用随机分组的方法将60例患者分为观察组和对照组，各30例。观察组年龄(45.2±1.3)岁；对照组年龄(44.9±1.1)岁，差异无统计学意义(P﹥0.05)。拇外翻角：观察组48.7°±7.1°；对照组48.2°±7.4°,差异无统计学意义(P﹥0.05)。第1、2跖骨间角：观察组18.2°±4.3°；对照组18.5°±5.1°，差异无统计学意义(P﹥0.05)。所有患者全部符合重度拇外翻的诊断标准，本次研究的60例患者有12例存在转移性跖骨痛，5例患者存在吹风样畸形，6例患者合并扁平足，6例患者合并第2趾骑跨。

2 方法：观察组给予第1跖骨基底部新月形截骨，常规腰硬联合麻醉后，于第1、2跖骨头之间，第1趾蹼背侧取一长约3cm切口，暴露关节囊，松解关节囊，于此间隙以远延伸，暴露拇收肌，将拇收肌切断于近节趾骨基底部的止点，并从腓侧籽骨的外侧切断拇收肌，向近端松解，直至暴露拇短屈肌；可于近节趾骨基底近侧2-3mm处垂直切开关节囊，切除内侧部分关节囊；在拇长伸肌腱表面依次切开皮肤皮下，游离伸肌腱，暴露跖骨干，并确认跖跗关节，在跖骨位于跖跗关节远端1cm处打入1枚4.0mm空心钉导针，划线笔于截骨处标记新月形截骨弧线，用小锯片截出新月线，并完全截断跖骨干(截骨前保持患足于屈伸及内外翻中立位)，沿截骨线向外旋转跖骨远端，维持力线后将导针穿过截骨部位直到打穿跖侧皮质，选取长度合适的空心螺钉，拧紧螺钉后活动骨块，检查截骨处的稳定性；维持拇趾位于中立位，修复内侧关节囊；透视见矫形满意，内固定牢靠；依次缝合皮肤皮下，无菌辅料包扎。对照组给予常规基底部截骨。见图1-4。

图1-2 手术入路

图3-4 术中截骨

3 疗效评价标准：评价标准参考AOFAS评分标准；对患肢给予影像学检测，统计治疗前后拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨间角(IMA)变化情况。

5 结果

5.1 一般情况：本次研究的60例患者均获得为期1年术后随访，所有患者伤口均已愈合，未见骨不愈合，无拇外翻畸形复发、拇内翻、截骨部位背屈畸形、骨不连等术后并发症。观察组中3例存在轻微疼痛，对照组中存在2例轻微疼痛，2组患者均无重度疼痛，均获得正常行走功能。

5.2 AOFAS评分标准：随访结束后评估了观察组和对照组的AOFAS评分，从结果中可以看出，术前，观察组和对照组AOFAS评分差异无统计学意义(P﹥0.05)，手术后，2组AOFAS均明显提高，差异有统计学意义(P﹤0.05)，进行组间比较，观察组和对照组AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，详情见表1。

表1 2组AOFAS评分对比分)

5.3 影像学结果：手术前后，进行组内比较，观察组和对照组的拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨间角(IMA)均减小，差异有统计学意义(P﹤0.05)。手术后，观察组和对照组的拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨间角(IMA)差异无统计学意义(P>0.05)，详情见表2。

表2 2组拇外翻角、第1、2跖骨间角对比(°)

讨 论

拇外翻为比较常见的足部畸形，主要以女性患者居多，目前考虑其最主要的发病因素为遗传因素，其他非遗传因素包括经常穿高跟鞋、尖头鞋等也占有很大比例[7-8]。拇外翻的主要病理及生理学变化：(1)第1跖骨内收造成第1、2跖骨间角增大；(2)在穿鞋时由于局部的压力增大，第1跖骨头内侧骨突隆起，演变成拇囊炎，慢慢进展为痛性拇囊；(3)第1跖骨负重的减少可导致转移性跖骨痛或者外侧足趾畸形；(4)拇趾负重能力减弱，负重区常常转移移到第2跖骨头[9-11]。

拇外翻早期症状轻，大部分不影响其正常生活，患者因拇外翻就诊的第1原因为疼痛及行走障碍，这时候拇外翻基本都发展到中重度，保守治疗常常无效，需手术治疗，而我们手术治疗的基本原则主要为：减少疼痛、纠正畸形、恢复其正常行走功能。拇外翻的治疗主要分为非手术治疗与手术治疗。其非手术治疗主要分为4部分：(1)减轻局部压力，避免穿尖头鞋，以穿宽松的鞋子为主；(2)消肿止痛等对症支持治疗；(3)应用矫形支具，对于轻度畸形的拇外翻患者，可使用矫形支具来维持治疗；(4)进行功能锻炼[12-13]。就目前来说，拇外翻手术方式已经超过100种，主要归纳为以下几类：(1)软组织手术(Siler、McBride等)；(2)拇趾截骨(Akin等)；(3)第1跖骨远端截骨(Austin、Mitchell、Chevron等)；(4)第1跖骨干截骨(Ludloff、Scarf、Wilson、Glickman等)；(5)第1跖骨基底部截骨(Juvara、新月形截骨等)[14-15]。但是并没有一种能够治疗所有拇外翻的通用手术方式，其基本治疗原则都是紧缩薄弱的关节囊、切除增生的骨赘和根据不同程度的拇外翻来进行相应的截骨矫形术，达到纠正畸形、减少疼痛及恢复跖趾关节功能的目的。第1跖骨基底部新月形截骨的主要适应证：(1)有行走疼痛或穿鞋等症状的拇外翻患者，特别适用于HVA>40°同时伴有IMA>20°的严重拇外翻患者[3]。(2)合并有第1跖趾关节不匹配的中重度拇外翻患者。新月形截骨的禁忌证：(1)严重的关节炎；(2)重度的跖骨内收畸形；(3)第1跖楔关节不稳定的患者；(4)严重的骨质疏松患者。在大量的第1跖骨基底部新月形截骨手术中，发现其以下优势：(1)对于重度拇外翻来说，拇趾常伴有中、重度的旋前畸形，而新月形截骨后，第1跖骨远端旋转自如，有效的调整了拇趾的旋前畸形。(2)新月形截骨可以很大限度的减少第1跖骨长度的短缩情况。(3)新月形截骨术中骨量减少较少，而且其截骨面为松质骨，可以达到早期愈合稳定的效果。(4)新月形截骨时，截骨面比较宽，有效的增加了截骨面的稳定性，截骨处较小的变化就可使第1跖骨远端产生较大的变化。(5)新月形截骨内固定可采用Herbert螺钉双头加压固定或克氏针固定，相对于传统的空心螺钉来讲，有易固定和减少骨劈裂的风险。在应用中，新月形截骨存在以下缺点：新月形截骨中需要特定摆锯，目前在国外应用的新月形截骨手术有特定的截骨摆锯，而目前在我国专用摆锯较少，基本都是手术医师根据经验摆出需要的截骨样式，这就大大限制了新月形截骨的应用，手术医师的经验常常决定了手术的效果。

结合文献资料及我们大量的临床经验，第1跖骨基底部新月形截骨可应用于重度拇外翻患者，可显著改善重度拇外翻患者临床症状，恢复其正常行走功能，可以在临床中推广实施。