改良式尿道下筋膜加固术治疗女性压力性尿失禁36 例分析

祁青玲，王乾印，汪祖春，王烈宏（通讯作者）

（青海红十字医院 青海 西宁 810000）

女性压力性尿失禁是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，其特点是正常状态下无漏尿，而腹压突然增高时尿液自动流出，是中老年女性的常见疾病，且严重影响其生活质量[1]。对于严重的尿失禁，多采用手术治疗为主，且手术方法多种多样，Ulmsten（1996）等应用无张力经阴道尿道中段吊带术治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命，但既往这些术式疗效难以令人十分满意[2]。目前的发展趋势显示，许多手术均需要生物合成补片，不仅价格昂贵，而且又增加了补片暴露风险。如何依据地域特点制定最佳的治疗方法，既减少膀胱、尿道等组织结构的损伤机会，又确定疗效，依然成为许多医生追求的目标[3¯5]。我们于2018年3 月—2019 年12 月在我院应用改良式尿道下筋膜加固术治疗女性压力性尿失禁36 例取得良好效果，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们将2018 年3 月—2019 年12 月在我院应用改良式尿道下筋膜加固术治疗女性压力性尿失禁的患者36 例作为对象，观察其临床效果，并与同期36 例行TVT 手术的尿失禁患者进行比较。72 例患者临床表现均为中度或重度SUI，年龄最大77 岁，最小29 岁，平均47.3 岁，其中67 例属于单纯性尿失禁，5 例属于混合性尿失禁。所有患者均为经阴道分娩的经产妇，均排除尿失禁手术史及下腹部手术史。改良组及对照组患者的年龄、产次、体重指数、绝经情况及相关因素差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较（± s）

表1 两组患者临床资料比较（± s）

组别 n 年龄/岁 体重指数/（kg·m2） 产次/次 绝经/年改良组 36 48.15±11.67 24.75±2.55 2.52±1.07 6.53±5.48对照组 36 50.21±10.48 23.87±3.36 2.67±1.42 7.12±6.11 tP 1.126 0.198 1.357 0.351 1.131 0.202 0.256 0.415

1.2 术前检查

所有患者均常规行尿动力学检查确诊，并且诱发试验及指压试验均为阳性。术前检查血尿常规、凝血功能、肝肾功能及心肺功能检查均正常，15 例患者合并糖尿病（占20.83%），术前调整空腹血糖＜8 mmol/L，中段尿分析在正常范围，术前超声检查排除子宫及卵巢病变，宫颈液基薄层细胞学及HPV 检测排除宫颈病变[6¯8]。

1.3 术前准备

术前3 d 进行阴道擦洗，并每天阴道内放置甲硝唑阴道泡腾片，绝经后患者，阴道内适当给予涂雌激素软膏5 ～7 d，以增加阴道粘膜弹性，提升局部抗感染的能力，术前仔细谈话，做好患者心理宣教。

1.4 手术方法

1.4.1 改良式尿道下筋膜加固术 麻醉选用连续硬膜外麻醉或腰麻，待麻醉成功后，患者取膀胱截石位于手术台上，尽量使髋关节和膝关节屈曲成直角，使髋关节外展[9]。金属导尿管导尿，排空膀胱，用一把组织钳钳夹尿道口下方约1.0 cm 处阴道壁，并向上提升，在阴道前充分暴露阴道前壁正中区，而后在暴露的阴道壁正中区注射稀释的缩宫素注射液，形成阴道前壁粘膜下方水垫，再从距尿道外口下方约1 cm 处做一矢状切口长约3.0 cm，用剪刀向两侧阴道壁粘膜下钝锐交替分离，充分暴露矢状切口两侧阴道粘膜及尿道旁筋膜，用7 号丝线（不可吸收）平行褥式缝合两侧尿道旁筋膜及近筋膜区阴道壁粘膜，先不打结，在膀胱内灌注生理盐水300 mL，助手在患者膀胱区脉冲式按压，人为造成压力性尿失禁，依据尿失禁情况，将两侧尿道筋膜位置调整至最佳（明显改善尿失禁症状），7 号丝线打结固定位置，再次阴道壁折叠缝合，结束手术[10]。

1.5 TVT 术式

麻醉、体位同改良式尿道下筋膜加固术，于耻骨联合上方一横指偏腹正中线两侧约2.0 cm 处各作一0.5 cm长皮肤切口，阴道前壁距尿道外口1.0 cm 处做一2.0 cm纵切口，分离尿道两侧组织，将尿道与阴道分开达耻骨降支的后缘，间隙可容纳一食指松，再插入金属导尿管，排空膀胱后助手用金属导尿管稍用力将膀胱和膀胱颈拨向穿刺侧的对面，达到一个安全的膀胱和膀胱颈的有效移位，术者右手持穿刺针，使穿刺针紧贴耻骨后缘向上弧形穿刺，在耻骨上切口穿出，见无血尿，同样穿刺对侧，拨出尿管，插入膀胱镜检查有无膀胱损伤，穿刺时应保持吊带不扭曲，调整网带的紧张度至合适程度，使其在静息状态中对尿道无张力，经尿管向膀胱内注入300 mL生理盐水，增加膀胱区腹压，仅有1、2 滴尿液溢出后，抽取网带外塑料套，剪除多余网带，缝合阴道前壁及耻上切口，结束手术。

1.6 术后处理

两组患者术后均采用碘伏纱布填塞，在阴道压迫止血的同时，相对固定缝合线及吊带，防治断裂或移位，术后24 h 取出纱布并拔除导尿管，嘱患者自行排尿。应用抗生素3 d，预防感染。术后14 d 后进行日常活动，但要避免引起腹压增高的因素，如便秘等，禁性生活3～6 个月。

1.7 随访和疗效评价

患者在术后第1、3、6 个月进行门诊随访复查，随访时了解患者主观症状和客观检查，如诱发试验、指压试验、尿垫试验等，包括排尿困难、尿频切口愈合情况等。

疗效评价：术后3 月时，嘱患者咳嗽、增加腹压，观察有无尿液溢出，若无明显尿液溢出为治愈，若仍不能控制尿液溢出为无效。

1.8 统计学处理

用SPSS 11.0 软件处理数据。计量资料用t检验，手术复发率、术后并发症等计数资料比较用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术相关情况

改良组与对照组在手术时间、术中出血量、住院天数、保留尿管时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术情况指标比较（± s）

表2 两组手术情况指标比较（± s）

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 住院天数/d 保留尿管/h改良组 36 25.25±9.36 45.27±12.28 3.67±1.53 29.43±4.78对照组 36 28.17±10.35 43.25±14.36 3.56±2.37 30.26±5.08 tP 1.255＞0.05 0.641＞0.05 0.234＞0.05 0.714＞0.05

2.2 术后并发症

改良组与对照组均顺利完成手术，均无膀胱、尿道损伤，无耻骨后血肿形成。改良组无术后病率，2 例发生尿潴留，对照组1 例发生术后病率，1 例发生尿潴留，1 例于术后5 个月时发生吊带侵蚀。并发症发生率研究组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（例）

2.3 临床效果及随访情况

72 例患者在术后均随访3 ～15 个月，改良组1 例于术后7 个月时复发，对照组随访期内1 例复发。复发率研究组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

女性尿失禁是一种中老年女性人群中的常见病和多发病，发病机制主要是由于逼尿肌未发生收缩，但是腹内压快速上升，进而尿液不受控制的外流。在国际尿控协会（ICS）也有相关规定，即在腹压增加时出现不自主的尿道内尿失禁称为压力性尿失禁。影响该疾病发病因素包括分娩导致的盆底组织的损伤、雌激素水平降低以及尿道固有括约肌缺陷等。针对治疗压力性尿失禁患者，众多医学学者提出了相关理论。最早在1994 年由Delancey 创立了吊床理论，他认为治疗SUI 的关键在于恢复尿道周围的支持组织，而不是改变膀胱和尿道的位置及两者之间的夹角。中段尿道吊带术就是根据该理论派生出来的一种治疗女性SUI 手术方法的总称，均为通过穿刺手段将聚丙烯网状吊带无张力地放置在中段尿道周围（TVT），如吊床一样托住尿道，从而达到治疗SUI的目的。

但是TVT 手术也存在许多其他常见并发症有，主要有以下几种，第一，吊带侵蚀，多与阴道伤口愈合缺陷或术后过早性交有关，也可能与吊带的异物反应或分离阴道前壁组织太薄影响局部组织愈合有关。研究组有1例发生，手术去除吊带并行改良式尿道下筋膜加固术。第二，下肢疼痛，为TVT 手术的常见并发症，多与穿刺损伤闭孔神经环状分支或内收肌有关，疼痛多短暂且可以忍受，一般于术后4 d 内可自行缓解。第三，尿频，术后下尿路感染或吊带太贴近尿道膀胱引起局部刺激所致，通过观察或药物治疗多能缓解。本文研究结果显示，复发率研究组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明改良式尿道下筋膜加固术能达到有效治疗尿失禁。

我们采用的改良式尿道下筋膜加固术方法简单，术中无需移动尿道，不需要膀胱镜检查，操作更加简便、快捷、安全，患者术后住院时间短、恢复快。改良组平均手术时间与对照组相当，术中出血量与对照组相当，术后住院时间短于对照组，术后保留尿管时间短于对照组。可以看到，本研究组36 例患者均未发生术中损伤；其手术后住院时间、保留尿管时间研究组均少于对照组，差异有统计学意义。

综上所述，改良式尿道下筋膜加固术TVT 手术操作简便、创伤小、并发症少、治疗率高、住院时间短，是一种治疗女性SUI 理想的手术方法，因本研究样本较小，随访时间短，尚需进一步积累资料。