食管恶性肿瘤患者采用吞咽困难症状评估及分级饮食安全管理的效果评价

周 坤，佟金晶

（宿迁市人民医院肿瘤科 江苏 宿迁 223800）

吞咽困难是一种常见的症状，指吞咽的物质不能正常通过而出现的障碍。以部位划分，吞咽障碍可以分为2 种，分别为口咽性、食管性，其中是食管性多见于消化道疾病，是指食管中固、液体不能顺利通过，该疾病多因阻塞性疾病、神经肌肉疾病等导致[1]。近几年，口咽性吞咽困难已经成为国内、外研究的焦点问题，且在国外，对于吞咽障碍的康复方面，已经形成了多学科合作（医生、康复治疗师、护士等）的筛查、管理等流程[2]。对于食管性吞咽困难症状的评估，因起步相对较晚，目前，在评估、干预等方面存存在一定不足，缺乏个体化、分级饮食安全管理，且护理人员对其重要程度缺乏足够的重视，对其相关知识、技能掌握方面也欠理想[3]。因此，为早期识别吞咽困难并给予个性化的饮食安全管理，我院进行了以护士为主导的食管恶性肿瘤患者吞咽困难症状评估及分级饮食安全管理的探索与实践，取得了取得一定效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年9 月—2020 年3 月在我院肿瘤科住院治疗的72 例食管恶性肿瘤患者为。纳入标准：①确诊食管恶性肿瘤肿瘤（病理诊断）；②可正常沟通，无理解能力障碍；③知情自愿参与，同意书上签字。排除标准：①意识模糊患者；②依从性差，不能配合研究至完成。以随机数字表法分为对照组、观察组，各36 例，对照组：男20 例，女16 例，年龄34 ～71（49.67±5.42）岁；观察组：男22例，女14例，年龄31～70（49.71±5.38）岁。两组性别、年龄等一般资料分析，差异不显著（P＞0.05），可比。

1.2 观察组采用吞咽困难症状评估及分级饮食安全管理。具体干预方法如下：

1.2.1 成立吞咽困难症状管理控制小组 省肿瘤专科护士为组长，2 名N3级护士，4 名N2级护士组成，具体工作内容包括：选择吞咽困难症状评估工具；制订相关计划，包括人员培训与考核；制订吞咽困难症状评估流程与分级饮食安全管理方案，推进计划实施并做好质量控制。

1.2.2 选择吞咽困难症状评估工具 有研究表明，单一的评估工具可能会漏诊部分患者，几种评估工具的联合运用，可以更准确、直观的对吞咽变化予以反映。小组成员在评估时，共选择4 个工具（吞咽障碍筛查与评估），通过联合应用，以提高评估准确性。

（1）EAT¯10：信度良好，可作为多种病因评估的一种工具，具有非特异性，可作用于吞咽困难患者的初筛，该工具敏感度、特异度高达77.9%、66.1%。

（2）反复唾液吞咽试验：对患者唾液吞咽反射诱发的功能予以评定，可对误吸风险进行评估，具有较高的特异度，但灵敏度方面欠理想，可以作为安全、有效的一种检查方法。

（3）洼田饮水试验：该方法由洼田俊夫（1982 年）提出，多用于吞咽障碍程度的筛查，具有安全、快捷的特点，其敏感度较高、特异度较低，分别为97.5%、20%。

（4）才藤氏吞咽障碍7 级评价法：该方法信度高，多用于吞咽障碍诊断、康复治疗评估。

1.2.3 分层次开展护士培训 对各层级护士在吞咽相关理论知识掌握、技能掌握方面予以考核，合格后，方可进入临床开展相关护理工作。

1.2.4 制订护士主导的多学科团队吞咽困难评估流程 应用EAT¯10，护士对患者进行初筛，若≥3 分，则需要进行反复唾液吞咽试验，异常者属高危，正常者再予以洼田饮水试验，Ⅰ级则为低危，Ⅱ～Ⅴ级患者，专科护士需要对其吞咽、进食情况予以进一步评估；应用才藤氏吞咽障碍7 级分级法评估，对其吞咽情况分级如下：①高危：1 ～3 级；②中危：4 ～6 级。

1.2.5 落实饮食安全管理方案 低危放置蓝色警示牌，在家属陪伴下病人自行进食，护士通过发放宣教手册、现场示范等进行经口安全摄食策略宣教。①坐位或半坐位，选取的食物以糊状、密度均匀为主；②选取匙子以薄、小为宜，食物舀至勺子前方，约1/2 ～2/3 左右。③一口量的选择：逐渐地增强，初期约1 ～4 mL[5]；④选择广口杯，避免使用吸管；⑤进食前先行冷刺激诱发吞咽，进食中行空、交替、点头样、侧方吞咽训练；发生咳嗽则停止进食，立即将食物排出，平静后再进食。中危放置黄色警示牌及防误吸标识，在上述基础上，在家属陪伴下护士协助进食，必要时鼻饲，重点干预吞咽功能基础训练，吞咽训练由护士面对面示范，由康复师进行指导。高危放置红色警示牌，在上述基础上，护士实施肠内营养安全管理，营养师共同参与。

1.3 对照组采用常规护理干预方法

对照组：吞咽困难筛查的方式为洼田饮水试验，以筛查结果为依据，对患者禁食方式予以制定，并常规对患者及其家属进行吞咽功能康复、合理饮食等知识予以宣教。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组患者吞咽功能异常检出率

统计吞咽功能异常病人检出情况，对照组检测率为52.8%显著低于观察组，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组吞咽功能异常检出率组间比较[n（%）]

2.2 两组吞咽功能异常患者并发症发生情况

统计两组患者并发症发生情况，包括误吸、营养不良、肺炎等。观察组与对照组比较差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组吞咽功能异常患者并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 对15 名护理人员进行吞咽知识、技能水平考核结果

采用吞咽障碍知识问卷（自行设计），对15 名小组成员及责任护士进行调查，并进行理论、技能考核。结果显示，吞咽相关知识及技能水平方面比较，实施后成绩高于实施前，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 实施前后护士吞咽知识与技能水平的比较

3.讨论

3.1 制订并落实规范化吞咽功困难症状评估方案有利于吞咽功能障碍的早期识别。然而目前吞咽困难管理方面仍存在一定的不足，例如缺乏个体性、规范化等，全面性欠理想[4]。本文关注食管恶性肿瘤吞咽困难人群，采用综合评估工具进行规范化食管吞咽困难症状评估流程，观察组吞咽功能异常检出率显著高于对照组（P＜0.05），说明该评估模式弥补了常规单一临床护理中的不足，有利于动态、全面评估吞咽功能变化，尽早进行分级饮食安全管理。

3.2 饮食安全管理在吞咽功能筛查的应用

为降低吞咽障碍等并发症的发生，保证进食的安全性也极为重要。由表2 可见，吞咽困难的显性误吸、肺炎、营养不良的发生率降低，差异显著（P＜0.05），与黄师菊等[5]的研究结果一致。由此说明，分级饮食安全管理方案的开展用药吞咽障碍筛查中，并发症发生率降低。对其原因分析，由护士主导，对患者吞咽困难症状予以评估，并以患者分级为依据，结合不同的级别，制定详细的护理干预计划。这一结果说明护士在吞咽管理中的具有重要作用，此外，多学科人员包括营养师、医生、专科护士、康复医师等参与，可以让吞咽困难患者在饮食安全管理方面更加的细致化、全面化，能最大程度对患者进食的安全性予以保证，利于其吞咽功能的改善。

综上，食管恶性肿瘤患者采用吞咽困难症状评估及分级饮食安全管理，有助于早期识别吞咽困难患者，将饮食安全管理用于患者吞咽功能分级中，并开展个体化护理方案，可减少吞咽障碍等并发症发生，利于护理人员综合能力的提升，对专科护理发展具有积极的影响。