以全科医生为主的糖尿病管理模式的应用效果分析

徐礼科，王 颖，马毓敏，武增瀛，刘 慧，缪小萍（通讯作者）

（扬州大学附属医院内分泌科 江苏 扬州 225000）

近年来，我国糖尿病患病率逐年激增，最新数据显示我国糖尿病总人数已达1.56 亿，患病率为11.2%[1]，成为全球糖尿病第一大国。然而，我国糖尿病总体防控效能较差，糖尿病知晓率、治疗率和血糖控制率十分低下，分别为38.6%、35.6%和33.0%[2]，这提示我国在糖尿病管理方面仍存在许多不足，现状亟待改变。从国内外的经验而言，以社区为中心开展防治工作，是预防和控制糖尿病最有效的选择[3¯4]，其中基层全科医生是糖尿病防控的主力军。然而，我们调查发现大部分基层医务人员缺乏糖尿病专业知识及糖尿病管理的规范模式，这是患者长期血糖达标率低下的重要因素。为此，尽快建立一个适合本地区的糖尿病患者管理模式，提升基层医务人员的糖尿病业务及管理水平，提高患者血糖、血压、血脂综合达标率迫在眉睫。本项目旨在观察以全科医生为主体，医联体为依托的管理模式在糖尿病患者血糖管理中的应用效果，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年7 月—2020 年6 月在我院下级各医联体单位就诊符合入组条件的400 例2 型糖尿病患者，按各医联体单位随机分为观察组和对照组各200 例患者。纳入标准：①年龄20 ～75 岁；②符合WHO 发布的糖尿病诊断标准；③各医联体单位下的常住人口，建立健康档案；④对本文知情同意。排除标准：①有糖尿病急性并发症及严重慢性并发症者；②严重心、肝、肾疾病及有精神疾患、交流障碍的患者。观察组中男性112 例（56%），女性88 例（44%）；平均年龄（61.70±8.34）岁，平均病程（9.84±2.16）年。对照组中男性104 例（52%），女性96 例（48%）；平均年龄（61.34±8.34）岁，平均病程（8.97±1.43）年。两组患者性别、年龄病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规管理模式，每月进行1 次血糖监测，加强相关健康知识宣教。

1.2.2 观察组 观察组采用以基层全科医生为主的糖尿病管理模式，具体措施：（1）构建管理团队：主要包括我院糖尿病专科医生、专科护士、基层全科医生、护士、心理咨询师、健康管理师等成员。在研究开始前，我院糖尿病专科医生、护士负责对基层全科医生和护士进行相关知识培训，培训结束后进行问卷调查，考核通过可参加糖尿病患者的管理。全科医生主要负责糖尿病患者健康档案的录入和管理，档案信息包括患者姓名、性别、年龄、身高、体重等。健康管理师负责制定营养及运动干预方案。心理咨询师负责评估患者心理状态，对有明显抑郁、焦虑的患者进行心理辅导。（2）干预实施：①每月随访1 次，随访内容包括了解患者的生活方式（饮食、运动、吸烟等情况）、用药情况，监测患者血压、空腹血糖、餐后2 h 血糖，每年监测4 次血脂、糖化血红蛋白，根据患者情况提供针对性方案；②每月组织糖尿病小讲堂，对患者进行糖尿病相关知识宣教；③及时进行双向转诊。根据《2 型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》[5]建议的转诊标准及时将病情变化患者转到专科门诊就诊，同时病情稳定者及时下转至社区进行长期随访治疗。干预期1 年。

1.3 观察指标

1.3.1 干预前后自我管理行为评价：采用糖尿病自我管理行为量表，包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、遵医嘱服药、足部护理、高血糖处理等6 个维度，共26条目，总分越高，提示自我管理执行越好。

1.3.2 在干预前后分别抽取患者空腹静脉血检测两组患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL¯C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL¯C），并记录患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体重指数（BMI）等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件处理数据，正态分布的计量资料以（± s）表示，比较行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者自我管理行为比较

组内比较：对照组干预后与同组干预前比较，运动治疗、足部护理评分差异无统计学意义（P＞0.05）；饮食控制、血糖监测、遵医嘱服药、高血糖处理各项评分及总分均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组干预后与同组干预前比较，足部护理评分差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各项评分及总分均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

组间比较：干预前，两组患者各项DM 自我管理行为评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者足部护理、高血糖处理方面评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组饮食控制、运动治疗、血糖监测、遵医嘱服药各项评分及总分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组DM 自我管理行为比较（± s，分）

表1 两组DM 自我管理行为比较（± s，分）

组别 饮食控制 运动治疗干预前 干预后 干预前 干预后观察组 19.90±3.25 22.06±2.76a 11.08±2.36 13.02±1.98a对照组 19.54±3.39 20.36±3.19a 11.52±2.55 11.34±2.48 P 0.589 ＜0.001 0.373 ＜0.001组别 遵医嘱服药 血糖监测干预前 干预后 干预前 干预后观察组 8.51±1.93 10.10±1.34a 9.62±2.60 14.66±1.72a对照组 8.80±2.24 9.60±2.10a 10.10±2.91 11.42±3.13a P 0.505 ＜0.001 0.387 ＜0.001

表1（续）

2.2 两组患者干预前后SBP、DBP、BMI、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL¯C、LDL¯C 比较

组内比较：对照组干预前后SBP、BMI、TC、HDL¯C、LDL¯C 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组干预后HbA1c、FBG、TG低于同组干预前，DBP高于同组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDL¯C 低于同组干预前，HDL¯C 高于同组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

组间比较：两组患者干预前BMI、血压、血糖、血脂等各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者干预后DBP、BMI、TC 等指标差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者干预后SBP、HbA1c、FBG、TG、LDL¯C 低于对照组，HDL¯C 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDL¯C、HDL¯C 比较（± s）

表2 两组患者干预前后SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDL¯C、HDL¯C 比较（± s）

组别 例数SBP/mmHg DBP/mmHg干预前 干预后 干预前 干预后观察组 200 145.36±11.77 138.82±10.33a 77.30±7.05 75.06±5.29a对照组 200 144.48±11.15 144.66±10.63 76.26±6.86 77.26±6.91a P 0.702 0.017 0.457 0.077组别 例数 BMI/（kg·m2） HbA1c/%干预前 干预后 干预前 干预后观察组 200 24.33±1.71 23.90±1.46a 8.28±1.44 7.47±0.81a对照组 200 24.24±1.75 24.27±1.78 8.34±1.48 8.27±1.35a P 0.796 0.258 0.816 0.001组别 例数 FBG/（mmol·L¯1） TG/（mmol·L¯1）干预前 干预后 干预前 干预后观察组 200 8.90±2.17 6.90±2.07a 1.71±1.40, 2.30 1.40±1.10, 1.80a对照组 200 8.85±2.14 8.05±2.04a 1.70±1.40, 2.30 1.62±1.38, 2.10a P 0.897 ＜0.001 0.907 0.027组别 例数 TC/（mmol·L¯1） LDL¯C/（mmol·L¯1）干预前 干预后 干预前 干预后观察组 200 4.77±0.56 4.55±0.50a 2.59±0.46 2.19±0.29a对照组 200 4.69±0.52 4.67±0.51 2.65±0.53 2.62±0.40 P 0.497 0.190 0.546 ＜0.001

表2（续）

3.讨论

糖尿病是危害人类健康的公共卫生问题之一，是临床常见的慢性终身性疾病。防治糖尿病的关键在于积极预防、尽早干预，这就需要建立系统、规范、覆盖广的疾病管理模式，因此，构建以社区为中心、基层全科医生为骨干的糖尿病管理新模式才是解决问题的关键所在[6]。本文中提出的以全科医生为主体，医联体单位为依托的糖尿病管理模式主要基于我院已实施的医联体建设及分级诊疗制度的前提下，着力促进基层全科医生诊疗能力的提升，促进多学科交叉的一体化糖尿病综合管理团队的形成，试图在健康教育、糖尿病管理、双向转诊等方面形成合力，减少卫生资源的过度浪费。本研究结果显示，通过以全科医生为主的糖尿病管理模式干预的患者，其糖尿病自我管理水平明显提高，血糖、血压、血脂等代谢指标均明显改善，说明该模式在糖尿病管理中有一定应用价值。