首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向及影响因素分析

张珊珊，孙成梅，杨丽，脱淼，杨富国，李雯雯，刘蕊，韩雪娜

脑卒中是严重危害我国国民健康的慢性疾病之一，我国总体脑卒中终生发病风险为39.9%，且呈现年轻化的趋势[1]。脑卒中患者中70%～80%因残疾而无法独立生活[2]，康复锻炼是降低脑卒中致残率最有效的方法[3]。但脑卒中患者早期功能锻炼依从性指数仅为50.95%，康复锻炼依从性欠佳[4-5]。据文献报道，部分脑卒中患者缺乏主动锻炼，停留在被动运动的阶段[6]，且大多数患者由于首次发病，仅有康复锻炼的行为意向，但一直处于“知而不行”的阶段，不能进行规律的康复锻炼行为[7]。执行意向是将预期情景与目标定向行为联系起来，个体制订一个关于时间、地点以及如何来执行行动的计划，具体形式包括行动计划(计划在何时何地如何做何种目标相关的行为)和应对计划(确定应对现实障碍的计划)[8-9]。执行意向有利于行为意向向具体行为的转化，促进行为的实现。研究表明，自我效能感、社会支持与执行意向存在联系[10-12]。本研究对首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向进行调查，并探讨其影响因素，以期为脑卒中患者康复锻炼行为的干预提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法，选取2020年1～6月在青岛大学附属医院神经内科住院的脑卒中患者，纳入标准：①年龄≥18岁；②脑卒中符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[13]，并通过颅脑CT和MRI确诊，首次发病；③存在肢体功能障碍，至少一侧肢体肌力Ⅳ级以下；④经治疗后意识清楚，病情稳定，语言表达及听力能够满足交流的需要；⑤知情同意，自愿参加研究。排除标准：①存在心、肝、肺等脏器功能衰竭及恶性肿瘤；②既往有精神病史或现存精神障碍；③有明显意识障碍和严重认知障碍；④正参与其他研究。共有效调查脑卒中患者177例，其中男102例，女75例；年龄32～79(60.27±10.00)岁。文化程度：小学以下62例，初中68例，高中28例，大专以上19例。婚姻状况：已婚165例，单身12例。目前工作状态：在职59例，退休42例，务农76例。医疗费用支付方式：医疗保险93例，新农合70例，自费14例。脑卒中类型：缺血性脑卒中163例，出血性脑卒中14例。居住地：城镇94例，农村83例。个人月收入：<1 000元43例，1 000～元53例，3 000～元41例，≥5 000元40例。并存疾病：1种49例，2种51例，3种以上29例。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查表：由研究者自行设计，内容包括患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、居住地、目前工作状态、个人月收入、医疗费用支付方式、脑卒中类型等。②脑卒中患者康复锻炼行为执行意向问卷：课题组以Gollwitzer[8]提出的执行意向概念为基础，同时参阅相关文献[14-16]自行编制而成。本问卷共邀请20名专家(包括神经内科、康复科临床医疗专家及康复治疗师6名，神经内科、康复科护理专家11名，护理教育专家2名，心理咨询师1名)进行2轮德尔菲专家函询，对20例患者进行预试验后修改问卷的文字表述，对234例首发脑卒中患者进行问卷调查后，探索性因子分析累积方差贡献率为85.973%，最终形成包括行动计划(8个条目)和应对计划(11个条目)2个维度共19个条目的问卷。问卷采用Likert 5级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别计1～5分，得分越高，说明患者康复锻炼行为执行意向越好。本问卷内容效度指数为0.947，Cronbach′s α系数为0.980，间隔2周后对20例患者重测，问卷的重测信度为0.884。③中文版脑卒中康复自我效能量表：用于评价脑卒中患者康复时的自我效能感。该量表由Jones等[17]研制，李鸿艳等[18]对此量表翻译并进行验证，形成中文版量表，包括日常生活活动效能(6个条目)和自我管理效能(5个条目)两部分。每个条目采用0～10级计分，“完全没有信心”到“完全有信心”依次计0～10分，得分越高说明患者的自我效能感越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.969。④社会支持量表：该量表由肖水源[19]编制，用于测量社会支持水平，共10个条目，包括主观支持、客观支持和对支持的利用度3个维度，得分越高说明社会支持水平越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.896。

1.2.2调查方法 本研究取得医院伦理委员会及相关部门的同意，由2名研究生担任调查者，于患者病情恢复期，征得患者同意后，调查者采用统一指导语讲解问卷和注意事项，问卷填写完成后当场收回。共发放问卷180份，回收有效问卷177份，有效回收率为98.33%。

1.2.3统计学方法 数据经双人核对后录入，采用SPSS22.0软件进行分析。采用均数、标准差、频数和百分比行描述性统计分析；单因素分析采用独立样本t检验、方差分析、相关性分析，多因素分析采用多元线性逐步回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向得分 见表1。患者康复锻炼行为执行意向得分排序前5和后5的条目，见表2。

表1 首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向得分(n=177)

表2 首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向得分排序前5和后5的条目(n=177)

2.2不同特征首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向得分比较 见表3。

表3 不同特征首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向得分比较

2.3首发脑卒中患者康复自我效能、社会支持得分及与康复锻炼行为执行意向的相关性 见表4。

表4 首发脑卒中患者康复自我效能、社会支持得分及与康复锻炼行为执行意向的相关性(n=177)

2.4首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向的多因素分析 以首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性逐步回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。结果康复自我效能、社会支持及个人月收入(赋值：<1 000元=1，1 000～元=2，3 000～元=3，≥5 000元=4)进入回归方程，见表5。

表5 首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向影响因素的多元线性逐步回归分析(n=177)

3 讨论

3.1首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向情况 脑卒中患者遗留有不同程度的肢体功能障碍，有效的康复锻炼能促进脑卒中患者神经、运动功能的恢复，是恢复日常生活能力的主要手段[20-21]。但脑卒中患者康复锻炼行为的发生不仅需要将康复锻炼意向转化为具体的行为，更重要的是通过意向之后的执行意向促进康复锻炼行为的发生。研究表明，形成执行意向的个体能更规律地保持身体锻炼活动[22-23]。本研究结果显示，首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向处于中等水平，说明首发脑卒中患者的康复锻炼行为执行意向有待提高。行动计划的得分率高于应对计划，说明患者有较强的康复锻炼意愿并愿意付诸行动，制订相关的行动计划进行康复锻炼；应对计划得分率偏低，可能与患者首次发病，缺乏疾病相关知识，无法识别和处理康复锻炼过程中出现的异常情况，以及疾病所带来的负性情绪使患者难以克服康复锻炼中的倦怠行为及可能出现的困难和障碍有关[7]。得分前5的条目中有3条属于行动计划维度，而得分后5的条目中有3条属于应对计划维度，说明患者愿意制订相关的行动计划来促进康复锻炼，但不能很好地应对康复锻炼过程中的障碍。因此，需增强患者对疾病的认知水平，帮助患者正确认识康复锻炼的重要性及方法，树立正确的康复观念。同时告知患者及时与康复治疗师及医生沟通交流，建立个体化的康复锻炼计划，注重制订长期康复锻炼的行动计划及应对计划，积极面对康复过程中可能出现的困难与挑战，促进患者康复锻炼行为执行意向的形成，从而促使患者形成规律的康复锻炼行为。

3.2首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向的影响因素

3.2.1个人月收入 本研究结果显示，个人月收入影响患者的康复锻炼行为执行意向。脑卒中患者后期的康复锻炼花费比较大，高收入患者能够接受更好的康复锻炼治疗[24]，康复锻炼行为执行意向越好，而低收入患者由于经济收入低，往往难以接受花费较高的康复锻炼治疗，康复锻炼行为执行意向较差。因此在临床工作中，需关注患者的经济状况，加强对低收入患者的心理干预，增强其康复信心，同时对其进行健康教育，让患者了解康复锻炼的重要性；医务人员需根据患者收入情况制订合理的康复锻炼方案，政府也应加大患者康复过程中医保的投入力度，全面提高医保覆盖率，最大限度地减轻患者康复过程中的经济负担，增强患者康复锻炼的主动性，促进患者康复锻炼行为执行意向的形成。

3.2.2自我效能 自我效能是指人们成功完成某件事或实现行为目标的信心。研究表明，自我效能感越高的人越容易采取和坚持良好的健康行为，健康结局更好[25-26]。本研究结果显示，首发脑卒中患者康复自我效能越高，其康复锻炼行为执行意向越好，与相关研究结果一致[11]。首发脑卒中患者的康复自我效能越高，越能够积极面对疾病并应对康复过程中的困难和阻碍，其康复锻炼行为执行意向越强烈。因此，在康复锻炼过程中，要积极给予患者支持和鼓励，同时观察患者的情绪变化，帮助患者树立康复的自信心，提高其自我效能水平，从而促进患者康复锻炼行为执行意向的形成。

3.2.3社会支持 脑卒中患者大多数会遗留有不同程度的肢体障碍，家人及亲属的照顾等有效的社会支持能调动患者的积极性，社会支持越高，越容易积极应对疾病所带来的身体和心理的改变，促使患者形成健康行为[27-28]。表4显示，首发脑卒中患者的社会支持影响康复锻炼行为执行意向，患者的社会支持越好其康复锻炼行为执行意向越好。临床工作者应该充分了解患者的社会支持状况，鼓励患者利用身边的社会支持资源，并积极帮助患者寻求获得社会支持的措施，获得更多的康复锻炼相关知识，促进其康复锻炼行为执行意向的形成，从而提高康复锻炼的主动性，更好地促进康复。

4 小结

本研究结果显示，首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向有待提高，个人月收入、自我效能、社会支持是其重要影响因素。本次研究对象仅来自1所三甲医院的首发脑卒中患者，样本量相对较少，不足以代表首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向的整体水平。今后仍需扩大样本量，进行多中心调查研究，提高样本的代表性，从而更好地了解首发脑卒中患者康复锻炼行为执行意向水平。