IVUS-VH在罪犯病变为临界病变的急性冠脉综合征患者中的应用

王善花，姜华丽，李恒，陈本发，陈伟杰

急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）的严重表现形式，可引起急性心血管事件，严重危害人民健康，其发病不仅由于动脉粥样硬化的进展，更主要是由于斑块破裂和血栓形成[1,2]。传统观念，冠脉造影是指导介入治疗的主要手段，但冠脉造影对临界病变介入治疗的指导价值尚有争议[3]。血管内超声（IVUS）可实时显示血管的截面图像，测量管腔大小和形态，直观显示血管腔内斑块情况，同时血管内超声-虚拟组织学（IVUS-VH）还可对斑块进行定性分析，识别斑块的稳定性，指导临床治疗[4,5]。本研究收集冠脉造影显示罪犯病变为临界病变的ACS及稳定型心绞痛（SA）患者，进行血管内超声检查，了解与SA相比，ACS患者临界病变斑块的不同特点，并在ACS组中根据IVUS结果决定是否介入干预，观察介入组与非介入组之间心血管事件发生率，为ACS患者临界病变的治疗策略制定提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取自2017年9月至2018年12月于东莞东华医院住院的患者102例，纳入标准：①诊断ACS并行冠脉造影检查提示罪犯病变为临界病变（狭窄50%～70%）[6]；②完成IVUS-VH检查；③首次诊断为ACS者。排除标准：①既往行经皮冠脉腔内成形术或冠脉旁路移植术者；②左主干病变；③病变血管直径小于2 mm；④因病变严重狭窄或成角致超声导管无法通过者；⑤因图像质量不佳影响分析者。另选取诊断SA、罪犯病变为临界病变并完成IVUS-VH检查的患者30例。入选者均签署知情同意书。两组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脉造影常规经桡动脉穿刺，5F TIG造影导管，依次行左右冠脉造影，多体位投照观察造影，同步记录造影图像。根据心电图发生ST-T改变的导联、超声心电图出现室壁运动异常的节段及冠脉造影发现病变复杂、不稳定的部位等因素确定罪犯病变，罪犯病变狭窄程度50%～70%的为临界病变，继续行IVUS-VH检查。

1.2.2 IVUS-VH 检查和图像分析应用IVUSVH仪（VOLCANO，美国），探头2.9F、频率20 MHz。冠脉造影结束即刻，动脉鞘内追加肝素（总量100 U/kg），将0.014英寸导引钢丝送至目标血管远端。常规冠脉内注入0.2 mg硝酸甘油后，沿导引钢丝置人IVUS导管，通过病变处至其远端20 mm后采集图像，同时以1 mm/s速度自动回撤IVUS导管，直至导管探头至左主干/右冠开口处停止，全程图像存盘供脱机分析。参照美国心脏病学会的IVUS检测指南[7]，分别由两位有经验的医师对目标病变段的IVUS-VH图像进行测量与分析：最小管腔面积（MLA）、外弹力膜面积（EEM-CSA）、面积狭窄率（%AS），计算重构指数（RI：标外弹力膜面积/参考血管外弹力膜面积），定义RI＞1.05为正性重构，RI＜0.95为负性重构，1.05＞RI＞0.95为无重构。测量斑块中各成分面积及其百分比，统计坏死核心（NC）超过10%的比例及斑块破裂情况，有无夹层或血栓。

1.2.3 治疗策略ACS组中罪犯病变直径＞3 mm的血管，则病变处最小管腔面积＜2.8 mm2行介入治疗；若罪犯病变为直径＜3 mm的血管，则病变处最小管腔面积＜2.4 mm2行介入治疗，反之则给予强化抗血小板、调脂、抗心肌缺血等药物治疗。

1.2.4 随访分别在入组后1月、3月、6月、10个月对患者进行电话、门诊随访，观察并记录心绞痛复发、急性心肌梗死、靶病变血运重建、心源性死亡等主要心血管事件的发生率。

1.3 统计学处理临床所有数据均采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料进行正态分布检测，均符合正态分布，以均数±标准差（）表示，两组间比较使用t检验，计数资料以（%）表示，应用卡方检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组IVUS-VH检查结果ACS与SA比较两者的罪犯病变处MLA无统计学差异（P＞0.05），ACS组中的EEM-CSA、%AS、正性重构比例明显高于SA组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且斑块存在较普遍的不稳定情况，虚拟组织学分析显示，ACS组中斑块坏死组织大于10%的比例明显高于SA组，可检测到更多的斑块破裂（18例 vs.0例），差异均有统计学意义（P＜0.05），表2。

2.2 ACS组中介入治疗与非介入治疗心血管事件发生率比较在102例罪犯病变为临界病变的ACS患者中54例IVUS检查符合介入治疗标准，给予介入治疗植入支架，并规范冠心病二级预防治疗，其余48例给予强化抗血小板、调脂、抗心肌缺血等药物治疗，两组基线资料无统计学差异（P＞0.05），表3。随访半年，介入组心绞痛复发5例、非介入组心绞痛复发6例、靶病变血运重建1例，两组患者之间心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2值=0.694、P=0.405）。

表1 ACS组与SA组患者一般临床资料（n，%）

表2 ACS组与SA组患者IVUS-VH检查结果

3 讨论

ACS是心血管病不稳定的表现形式，已有临床研究表明[8,9]，75%ACS是由不稳定斑块破裂诱发的血栓形成，在出现心脏事件前的冠脉造影，血管的病变狭窄度＜50%，尤其是年轻患者，其冠脉粥样硬化病变狭窄程度往往不重，此时行介入干预可能造成患者思想、经济的负担；已有研究证实冠脉造影检查发现的临界病变，部分会引起缺血症状，且多为易损斑块，可造成心肌梗死甚至猝死[10,11]。Fujino等[12]研究发现，应用IVUSVH检出的薄纤维帽斑块与将来发生死亡及急性心肌梗死等主要不良心血管事件密切相关，提示薄纤维帽等斑块可预测不良心血管事件的发生。目前临界病变的处理策略仍有争议[13]，因此ACS的治疗策略选择尤为重要。

冠脉造影仅显示冠脉管腔轮廓，不能提供解剖信息，且对狭窄的判定参照的是邻近“正常”血管，常低估病变范围和狭窄程度，对临界病变不能作出准确判断。IVUS-VH技术在一定程度上弥补了冠脉造影的不足，可使医师对临界病变斑块性质有更深入的了解，尤其在不稳定斑块检测上具有重要意义[14]。IVUS-VH目前可识别出4种主要的冠脉内粥样硬化斑块组织成分，分别是纤维斑块、纤维脂质斑块、坏死核心斑块、钙化斑块，IVUS-VH对这四种斑块组织的预测准确度较高，均超过90%，可供临床准确评估和分析冠脉内血管斑块的成分，并决定是采取药物治疗还是冠脉介入[15]。

国内已有相关研究表明使用IVUS指导ACS患者的介入治疗安全有效[16,17]。梁鸿彬等[18]使用血管内超声指导急性冠脉综合征患者冠脉中非左主干临界病变的介入治疗，当血管内超声检查提示最小管腔面积＞4.0 mm2时延迟行冠脉介入治疗，药物优化治疗1年，观察靶血管重建、主要心血管不良事件等的发生率，结果显示血管内超声可以用于指导急性冠脉综合症患者非左主干冠脉临界病变延迟介入治疗。本研究采用IVUSVH技术，在传统的灰阶血管内超声导管检查的基础上，有效区分粥样硬化斑块的不同类型，同时检测粥样硬化斑块的进展情况，可为临床上评估ACS患者病情及指导治疗提供依据[19]。本研究结果显示，当罪犯病变为临界病变时，与SA相比ACS最小管腔面积相似，但其病变处正性重构发生比率较高，斑块中坏死组织成分较多，存在较普遍的斑块不稳定情况，与国外相关研究相似[12]，因此管腔大小不能反应斑块稳定性，利用IVUS-VH尽早识别不稳定斑块并强化抗血小板、调脂等治疗，有利于减少心血管事件的发生。

国外研究采用IVUS指导冠脉临界病变血运重建的标准为MLA≤4.0 mm2[20]，我们在观察组中按照最小管腔面积大小进行是否介入干预的治疗策略选择时，参照东亚人种血管内超声数值，将血运重建标准定为：直径＞3 mm的血管，则病变处MLA＜2.8 mm2进行介入治疗；直径＜3 mm的血管，则病变处MLA＜2.4 mm2进行介入治疗，观察随访10个月，介入组与药物治疗组均未出现急性心肌梗死、心源性猝死等严重心血管事件，药物治疗组中出现1例因反复发作心绞痛药物治疗效果不佳而进行靶血管重建术，心绞痛复发在药物治疗组中发生比例稍高，但两组间所有心血管事件发生率相比无统计学差异，证实该标准适合中国人群。虽然本研究随访期尚短，长期预后有待进一步观察，但IVUS-VH在ACS中的应用价值应该肯定，可为其临床治疗策略提供参考依据，值得临床推广应用。

表3 ACS患者中进行介入治疗组与非介入治疗组患者一般临床资料（n，%）