舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉在老年髋部骨折手术患者中的应用效果

舒朝毅

摘要：目的：分析舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉在老年髋部骨折手术患者中的应用效果。方法：选取我科2020年1月～2021年6月收治的老年髋部骨折手术患者58例为对象。采用随机数表法，将其1：1分为对照、试验两组。术中予蛛网膜下腔阻滞麻醉，对照组单纯使用罗哌卡因，试验组使用舒芬太尼复合罗哌卡因。观察血流动力学变化，比较镇痛、镇静评分。结果：两组患者麻醉前的心率和平均动脉压相近（P>0.05），麻醉后15 min这两个指标均明显降低，但试验组检测值降幅更小（P<0.05）。相较于对照组，试验组术后24 h的VAS评分更低、Ramsay评分更高，有统计学差异（P<0.05）。结论：老年髋部骨折手术患者使用舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉，能稳定血流动力学、改善镇痛镇静效果。

关键词：老年髋部骨折;舒芬太尼;罗哌卡因;血流动力学;镇痛镇静

髋部骨折在老年人中比较常见，患者因高龄、身体器官功能减退、合并基礎疾病，以及手术造成的强烈应激反应诱发术后一系列并发症。因此，采用合适的麻醉方式对患者最终转归至关重要。蛛网膜下腔阻滞麻醉即腰麻，使用罗哌卡因的优点是作用时间长、毒性弱，但单一药物的阻滞效果差[1]。而强阿片类药舒芬太尼起效快、效价低、效能强，它和局麻药物蛛网膜下腔联合使用，不仅能为手术提供稳定血流动力学，而且围术期镇痛效果更好[2]。基于此，本研究选取我科2020年1月～2021年6月收治的老年髋部骨折手术患者58例，分析了舒芬太尼复合罗哌卡因的效果，为手术麻醉提供支持。现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来源于我科2020年1月～2021年6月收治的老年髋部骨折手术患者58例。采用随机数表法，将其1：1分为对照、试验两组。对照组内，男15例，女14例，构成比为51.72%、48.28%;年龄61～84岁，平均（69.25±8.30）岁;ASA分级：Ⅱ级15例、Ⅲ级14例。试验组内，男16例，女13例，构成比为55.17%、44.83%;年龄60～85岁，平均（69.73±8.95）岁;ASA分级：Ⅱ级16例、Ⅲ级13例。对两组患者的性别、年龄和ASA分级数据进行统计学处理，结果显示P>0.05，可对比研究。

1.2 纳入和排除标准

依据《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》[3]，经体格、CT或MRI等检查确诊。纳入标准：年龄≥60岁，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，病历资料真实完整;符合手术和麻醉指征，知晓本研究且签字确认。排除标准：心、肝、肾严重器质性病变，认知或沟通障碍、凝血功能异常，蛛网膜下腔阻滞麻醉禁忌等。

1.3 方法

患者均进行手术治疗，取健侧卧位，患肢朝上，行蛛网膜下腔阻滞麻醉。使用25G腰麻针，在L3-4间隙穿刺进针，并注射麻醉药物。对照组使用罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药公司，批号H20190137）1.0 mL+氯化钠注射液1.0 mL，配置成0.5%罗哌卡因溶液2.0mL。试验组使用枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业公司，批号H20184171）50 μg+氯化钠注射液9 mL配置混合液，抽取1 mL和0.5%罗哌卡因溶液1.5 mL混合。术中将阻滞平面维持在T12，密切监测生命体征变化;静脉注射乳酸钠林格注射液（四川科伦药业公司，批号H20195488），剂量为4mL/kg·h。术毕使用镇痛泵，根据患者需求自控镇痛。

1.4 观察指标

（1）观察血流动力学变化，分别在麻醉前、麻醉后15 min，监测心率和平均动脉压。（2）术后24 h，评估患者的疼痛和镇静程度[4]。前者采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS），分值0～10分，得分越高代表疼痛越严重。后者采用Ramsay镇静评分标准，分值1～6分，得分越高代表镇静效果越好。

1.5 统计学分析

使用SPSS 25.0软件对各类数据进行统计学处理。计数资料表示为[n（%）]，进行χ2检验;血流动力学和评分表示为（），进行t检验。P<0.05说明差异有统计学意义。

2结果

2.1 血流动力学比较

两组患者麻醉前的心率和平均动脉压相近（P>0.05），麻醉后15min这两个指标均明显降低，且试验组检测值更高（P<0.05）。见表1。

2.2 疼痛和镇静评分比较

从统计数据看，相较于对照组，试验组术后24h的VAS评分更低、Ramsay评分更高，有统计学差异（P<0.05）。见表2。

3讨论

在老年人中，髋部骨折和骨质疏松有密切关联，较为常见的是股骨颈骨折、股骨转子间骨折。骨折发生后，患者髋关节疼痛，活动功能受限，下肢短缩畸形等，目前治疗以手术为主。考虑到老年人群的特殊性，如何选择麻醉是治疗的一个要点。腰麻操作简单、效果确切，可以避免全身麻醉建立人工气道而引发的肺部并发症、以及全麻诱导与苏醒期的大幅循环波动，对不少有合并心、脑、肺基础疾病的老年人来说，是首选麻醉方式[5]。在用药方面，罗哌卡因属于长效局麻药，可阻断神经传导，产生镇痛作用。但是，小剂量会导致阻滞欠完善，大剂量会引起交感平面广泛阻滞，影响术后运动恢复，因此单一用药不理想。

舒芬太尼是阿片类受体激动药物，脂溶性强，镇痛强度达到芬太尼的4～5倍。该药物容易穿透血管屏障和神经细胞膜，对心血管系统的影响相对小，镇痛持续时间达到2～6 h[6]。相比于单用罗哌卡因，舒芬太尼复合罗哌卡因的优点在于：（1）减少酰胺类局麻药用量，使交感平面阻滞更可控，能为手术提供稳定血流动力学，尤其适用于心肺功能较差的患者;（2）由于脊髓背角及高位中枢有大量阿片受体激动药敏化区域，通过脑脊液给药更具靶向性，阻断疼痛刺激信号传递至高级中枢系统，镇静镇痛效果更好;（3）镇痛持续时间延长，运动神经阻滞恢复时间缩短，有助于患者术后镇痛及早期功能锻炼，减少手术并发症发生率。可能机制有两个：一是舒芬太尼注入到蛛网膜下腔，随脑脊液循环消除更慢;二是相对于对照组，罗哌卡因浓度及总量更低，因此用药安全性提高。

石正[7]的研究称：在老年髋部骨折手术患者中，舒芬太尼复合罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞麻醉，可增强镇痛镇静效果，延长感觉阻滞时间和镇痛时间。种皓等[8]人通过对比实验，分析了蛛网膜下腔阻滞时加用小剂量舒芬太尼对老年髋部骨折患者瞳孔直径及意识的影响，结果显示：舒芬太尼混合罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞，可引起老年髋部手术患者瞳孔缩小、镇静评分提高，但患者的血流动力学更加稳定。本研究选取58例患者，从最后的统计数据看：试验组麻醉后15 min的心率和平均动脉压变化更小（P<0.05），和种皓的研究结果相近，说明患者的血流动力学更加稳定，不会出现大幅度波动。试验组术后24 h的VAS评分更低、Ramsay评分更高（P<0.05），说明复合用药的围术期镇痛和镇静效果更好。

综上所述，老年髋部骨折手术患者使用舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉，能稳定血流动力学、改善镇痛镇静效果，可推广应用。

参考文献

[1]冯春晶.罗哌卡因复合舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞在全产程分娩镇痛中的临床应用[J].中国当代医药，2021，28（1）：174-176.

[2]White SM， Altermatt F， Barry J， et al. International Fragility Fracture Network Delphi consensus statement on the principles of anaesthesia for patients with hip fracture[J]. Anaesthesia， 2018，73（7）：863-874.

[3]中華医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见[J].中华医学杂志，2017，97（12）：897-905.

[4]周雁，种皓，王妍，等.蛛网膜下腔应用舒芬太尼对老年髋部骨折患者麻醉及术后镇痛效果的影响[J].医学综述，2018，24（23）：4586-4592.

[5]林美玉，邹群飞，蔡晓南，等.芬太尼复合罗哌卡因在蛛网膜下腔阻滞麻醉中的应用[J].白求恩医学杂志，2020，18（3）：238-240.

[6]杨艳，陈鹏.小剂量右美托咪定联合舒芬太尼静脉自控镇痛对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响[J].现代中西医结合杂志，2020，29（5）：556-558.

[7]石正.舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉在老年髋部骨折手术患者中的应用效果[J].临床合理用药，2021，14（12）：150-152.

[8]种皓，周雁，郑少强，等.蛛网膜下腔注射小剂量舒芬太尼对老年髋部骨折患者瞳孔直径和意识的影响[J].医学综述，2018，24（23）：4593-4599.