血清标志物在类风湿关节炎早期诊断中的临床价值

王龙龙 白敏 张健

1.庆阳市人民医院输血科，甘肃 庆阳 745000 2.庆阳市人民医院骨科，甘肃 庆阳 745000

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)主要发生在四肢小关节，是以滑膜关节病变为特征的自身免疫疾病[1-2]。RA发病机制目前还不明确，其会导致骨胶原蛋白大量丢失，从而引起骨质疏松；同时会出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。国内患此病的概率大约为l.5%，10年致残率约为50%，对患者的生活质量造成了严重影响[3]。RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，现在RA的诊断主要基于临床症状、影像学变化和相关的实验室检查，如果患者按照上述诊断标准确诊时，已错过最佳的治疗时间[4]。为了提高RA的早期诊断率，降低其致残率，急需发现敏感性和特异性相对较高的检查指标，以协助临床及时诊断和准确评估病情。因此本文通过对早期RA患者及对照组血清中抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA 7种血清标志物进行检测分析，以探讨这些指标在RA早期诊断中的临床意义。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1一般资料：2019年1月至2020年5月在我院就诊的早期RA患者160例，全部符合2018年由中华医学会风湿病学分会制定的RA诊断标准(早期RA定义：绝大多数劳累关节有胀痛及活动受限，但X线照片无骨质损坏，仅显示软组织肿胀及骨质疏松)[5]，其中男39例，女121例，汉族，年龄27～64岁，平均(35.00±13.00)岁；同期就诊的非RA风湿病患者100例(系统性红斑狼疮30例、骨关节炎16例、强直性脊柱炎28例、结缔组织病26例)，其中男31例，女69例，汉族，年龄18～61岁，平均(30.00± 11.00)岁；同期健康体检者100例，其中男53 例，女47例，汉族，年龄25～69岁，平均(41.00±13.00)岁。3组受试者在性别、民族及年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)。RA组和非RA组患者均排除其他疾病干扰。本研究征得患者知情同意，并获得医院医学伦理委员会批准。

1.1.2仪器和试剂：AU5800 全自动生化分析仪(美国贝克曼)，UNION-C全自动免疫分析仪(深圳亚辉龙)；MMP-3试剂盒(上海惠中)，GPI抗原、RF试剂盒(上海北加)，SAA试剂盒(安徽伊普诺康)，抗MCV 抗体试剂盒(德国 ORGENTEC)，抗RA33抗体、抗CCP抗体试剂盒(德国欧蒙)。

1.2 方法

带分离胶血清管收集所有受试者的空腹静脉血；酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清GPI抗原、抗CCP抗体、抗MCV抗体、抗RA33抗体水平；免疫比浊法检测MMP-3、RF、SAA水平。以抗CCP>25 AU/mL、抗MCV>20 AU/mL、GPI 抗原>0.2 mg/L、RF>18 IU/mL、MMP-3>59.70(男>121) ng/mL、抗RA33>25 AU/mL、SAA>10 mg/L为阳性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 三组中血清标志物比较分析

与非RA组和健康对照组相比，早期RA组血清抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗 RA33、SAA 平均水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与健康对照组相比，非RA组血清抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA平均水平也显著升高，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 各组中血清标志物检测结果分析Table 1 Analysis of serum markers results in different groups

2.2 三组中抗CCP、抗MCV、GPI 抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA阳性检出率的比较分析

三组间各阳性率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。早期RA组阳性率由高到低为抗MCV (86.25%)、抗CCP(83.50%)、GPI抗原(83.50%)、RF(81.00%)、MMP-3(62.50%)、SAA(46.88%)、抗 RA33(21.25%)，其中抗MCV阳性率最高，抗CCP与GPI抗原阳性率相同，而抗RA33阳性率最低(图1)。

图1 抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA在各组中阳性率比较Fig.1 Comparison of positive rates of anti-CCP, anti-MCV, GPI antigen, RF, MMP-3, anti-RA33, and SAA between each group

2.3 抗CCP、抗MCV、GPI 抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA单独检测对早期RA的诊断效能评价

分析7项检测指标，早期RA组血清标志物抗MCV的敏感度最高(86.25%)，其次为抗CCP(83.50%)、GPI抗原(83.50%)和RF(81.00%)；特异度均较高：抗CCP(96.25%)>抗RA33(96.00%)>GPI抗原(93.00%) >MMP-3(89.50%)>抗MCV(87.00%)>RF(79.50%)>SAA(76.00%)；Youden指数：抗CCP(0.797 5)>GPI 抗原(0.765 0)>抗MCV(0.732 5)>RF(0.605 0)>MMP-3(0.520 0)>SAA(0.228 8)>抗RA33(0.172 5)；阳性预测值：抗MCV>GPI抗原>抗CCP>RF>MMP-3>抗RA33>SAA；阴性预测值：抗CCP>GPI抗原>抗 MCV>RF>MMP-3>SAA>抗RA33。结合以上各种性能指标分析，单项抗CCP、GPI抗原、抗MCV、RF对早期RA的诊断能力较好，MMP-3中等，抗RA33和SAA较差(表2)。

2.4 联合检测抗CCP、GPI抗原、抗MCV、RF对早期RA的诊断效能评价

结果显示，敏感度：抗 CCP+GPI抗原>抗CCP+GPI抗原+抗MCV>抗CCP+GPI抗原+RF>抗CCP+GPI 抗原+抗MCV+RF；特异度抗CCP+GPI抗原+抗MCV+ RF最高，为99.50%；AUC为抗CCP+GPI抗原+抗MCV最高。比较得出，抗CCP、GPI抗原、抗MCV、RF 4项联合检测可以提高早期RA的诊断和鉴别诊断(表3)。

表2 抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF、MMP-3、抗RA33、SAA单独诊断RA的性能评价

表3 联合检测抗CCP、GPI抗原、抗MCV、RF在RA早期诊断中的性能评价Table 3 Performance evaluation of combination detection with anti-CCP, GPI antigen, anti-MCV, and RF in the diagnosis of RA

3 讨论

RA患者在发病初期就会出现骨侵蚀、关节损伤、骨质疏松等，及高滴度的自身抗体和系统性炎症[6]。因此，运用血清学指标进行早期筛查诊断，可以阻止疾病的不可逆进展，有效控制关节受累，改善预后[7]。抗CCP抗体在临床上被普遍应用于诊断RA，研究发现，抗CCP抗体在RA早期阶段及患者临床症状出现之前即可阳性，同时浓度越高则骨质破坏的程度越严重[8]；其诊断RA的特异性高(94%～98%)，60%～75%的患者中抗CCP抗体均阳性[9]。本研究显示抗CCP抗体在早期RA组呈高水平表达，血清浓度和阳性率显著高于非RA组和健康对照组；其敏感度、特异度分别为83.50%和96.25%，与张文兰等[10]的报道相符；Youden指数为0.797 5，明显高于其他检测指标，在RA的早期诊断中显示出较高的诊断价值。

抗MCV抗体是诊断RA的抗瓜氨酸蛋白抗体新成员，与抗CCP抗体的靶抗原相同，为瓜氨酸蛋白[11]。本研究中早期RA组抗MCV血清浓度和阳性率显著高于对照组；其敏感度(86.25%)高于抗CCP、GPI抗原和RF，但特异度(87.00%)略低于其他血清标志物。文振华等[11]的研究结果也表明，抗MCV抗体和抗CCP抗体比较，敏感度更高。这是由于抗MCV是携带45个瓜氨酸抗原表位的天然蛋白，而抗CCP是人工合成蛋白，携带1～2个瓜氨酸抗原表位，抗原决定簇数目的增多使得抗MCV的检出率提高，因此敏感度更高[12-13]。

GPI抗原是细胞质中糖酵解和糖异生过程中的重要酶[14]。有文献报道GPI抗原可以间接调节机体生成MMP-3，而MMP-3是反映RA骨破坏程度重要的标志物，表明GPI抗原参与RA发病机制[15]。本研究发现GPI抗原诊断RA的敏感性与抗CCP抗体相同，为83.50%，但特异性为93.00%，Youden 指数为0.765 0，高于抗MCV抗体；同时GPI抗原在早期RA组患者血清中的浓度明显高于非RA组和健康对照组，和王玉洁等[14]的研究结果一致，说明GPI抗原在RA发病过程中有重要临床意义，可成为 RA患者的一个新的诊断指标。RF敏感度较高，但特异度相对较差，RA患者会出现阳性，其他自身免疫性疾病的患者也会升高[5-6]。本研究中RF诊断RA的敏感性为81.00%，特异性为79.50%，敏感性和特异性均低于抗CCP、GPI抗原和抗MCV，因此将抗CCP、GPI抗原、抗MCV和RF联合检测，特异性高达99.50%。

MMP-3是比CRP、IL-6等传统指标特异性更高的RA标志物，与关节破坏和骨侵蚀的进展相关性较强[16]。孙艳艳等[4]对123例RA组MMP-3结果进行ROC分析，以32.50 ng/mL为最佳界值点时，MMP-3诊断RA的敏感度和特异度为64.44%、75.76%；本研究基本与其相同，MMP-3诊断早期RA的敏感性为62.50%，特异性相对较高，为89.50%，RA组血清中水平显著高于非RA组和健康体检组。研究表明在RA、SLE和混合结缔组织病中，20%～40%为抗RA33抗体阳性；特异性较高，但敏感性较低[17]。本研究中7项血清学标志物对RA的诊断效能中抗RA33抗体的特异性较高，为96.00%，敏感性最低，为21.25%。SAA是一种急性时相反应蛋白，在炎症、疾病活动期和组织损伤严重时会显著升高；本研究中SAA的敏感性仅为46.88%，特异性最低。

综上所述，单项抗CCP、抗MCV、GPI抗原、RF对早期RA的诊断能力较好，MMP-3中等，抗RA33和SAA较差。以抗CCP抗体联合GPI抗原、抗MCV、RF检测比较得出，诊断效能以4项联合检测高于3项；4项联合检测对早期RA诊断的特异度为99.50%，但敏感度仅为61.20，AUC为0.804。本研究建议4项指标联合检测，可以提高RA的检出率，特别是对一些非典型临床症状患者和RF 结果阴性者，联合检测可以降低漏诊和误诊的发生率，减少关节破坏。