妊娠期及产褥期脓毒症的诊治

王雨彤，杨慧霞

脓毒症和脓毒性休克是急重症医学的常见病症，妊娠期及产褥期脓毒症更是对孕产妇生命产生严重威胁。美国一项统计显示，在2013～2016年的分娩病例中，脓毒症发生率占0.04%，而脓毒症相关的孕产妇死亡占到了23%[1]。虽然大量的研究与实践已使临床医生及专业人士对脓毒症的诊疗不断改进，但近年来脓毒症仍然是全球范围内致死的主要原因之一，其在孕产妇中的发病率也持续上升。

1 脓毒症的危险因素

现有研究表明，妊娠相关脓毒症的危险因素包括初产妇、年龄高于40岁、多胎妊娠、剖宫产分娩、应用辅助生殖技术、宫颈环扎术、母体慢性合并症(如慢性肾病、慢性肝病、2型糖尿病、充血性心衰)等[2-4]。随着国内“二孩”政策的开放，高龄孕产妇及应用辅助生殖技术的患者逐渐增多，妊娠相关脓毒症的高危人群也随之增加，因此需要强调产科医生应加强对高危人群的监测。

2 脓毒症的病原学

澳大利亚与新西兰产科医学会(Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand，SOMANZ)指南提出，A组β溶血性链球菌是脓毒症相关孕产妇死亡的最常见病原菌，而大肠杆菌是孕产妇细菌感染的最常见病原菌[5]。母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)指南及我国国内研究均指出，孕产妇脓毒症最常见的病原菌为大肠埃希菌、A组及B组链球菌、金黄色葡萄球菌等[2，6-8]。在可鉴定出病原微生物的孕产妇脓毒症死亡病例中，有15%为多种病原混合感染[9]。

妊娠期及产褥期脓毒症的感染源主要有宫腔内的感染、伤口感染、尿路感染、肺炎等[2]。但大约30%的病例未能发现明确感染源。在英国产科监测系统的孕产妇脓毒症病例中，仅64%可发现致病微生物，74%可发现临床感染源，有16%的病例既未发现致病微生物，也未发现临床感染源[10]。

3 脓毒症的诊断与评估

在妊娠期间，孕产妇正常的生理改变可能使脓毒症的识别变得困难。呼吸系统方面，孕妇的需氧量与耗氧量均增加，潮气量、每分通气量亦增加[11]。心血管方面，孕妇外周血管扩张、全身血管阻力降低、血压下降，进而导致心率增快、心输出量增加[12]。肾脏方面，孕妇的肾小球滤过率增加，血清肌酐水平下降[13]。凝血方面，孕妇多种凝血因子水平升高，血液呈高凝状态[12]。这些正常的生理变化一方面与脓毒症早期非常相似，影响临床的早期识别，另一方面可加重孕产妇脓毒症的进展，使预后更为不利。

脓毒症共识会议推荐使用序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)及快速SOFA评分评价器官功能障碍程度[14]。但该评分标准并未考虑妊娠期的正常生理改变，这可能导致对孕产妇的过度诊断或诊断不足。故SOMANZ指南提出了产科改良SOFA评分(详见表1)及产科改良快速SOFA评分(详见表2)，对产科患者的评估做出了指导[5]。如患者产科改良快速SOFA评分≥2分，应怀疑脓毒症，在积极干预的基础上尽快完善产科改良SOFA评分明确诊断并进一步处理。

表1 产科改良SOFA评分

表2 产科改良快速SOFA评分

4 脓毒症的治疗

脓毒症应被视为妇产科急症进行处理，最好在怀疑脓毒症的最初1 h内开始治疗。对怀疑脓毒症的患者应常规进行微生物培养及动脉血气分析。产科患者应关注血液、尿液、宫腔及阴道分泌物、宫腔残留物、伤口分泌物、胎盘、羊水等标本。如不能立即获得标本，则尽快启动抗菌治疗。动脉血气分析需关注是否缺氧、过度呼吸、代谢状态及血清乳酸水平。乳酸水平升高是组织灌注不足的指标，其值>2 mmol/L与孕产妇死亡率增加有关[15]。

4.1 液体复苏

液体复苏应尽早开始。妊娠期患者胶体渗透压较低，补液应警惕心功能不全、肺水肿、脑水肿等风险。SOMANZ及SMFM指南认为对于低血压或低灌注的妊娠期患者，可给予1～2 L等渗晶体液进行初始复苏，完成初始复苏后应评估血流动力学状态指导下一步的液体使用[2，5]。但需阐明，仅一半脓毒症患者对液体复苏有效。与晶体液相比，胶体液无任何显著获益，并可能导致肾损伤及凝血功能异常等，因此不推荐使用胶体液进行液体复苏[16]。

4.2 抗菌治疗

在留取微生物培养后，应在1 h内开始抗菌治疗，延迟应用抗菌药物将增加病死率[17]。最初的经验性抗菌治疗需广谱，当分离出病原菌并获得药敏结果后，应根据临床情况及时缩小抗生素覆盖谱并优化药物剂量，尽早考虑药物降级[18]。对于妊娠期患者使用抗生素应考虑是否透过胎盘屏障，尤其是早孕期胎儿器官形成的关键时期。哺乳期患者使用抗生素应监测新生儿有无呕吐、腹泻、皮疹、鹅口疮等不良反应。SMFM指南对常见感染源的经验性抗生素使用做出了推荐(详见表3)[2]。

表3 妊娠期及产褥期常见感染源的经验性抗生素使用

推荐脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为7～10 d，对于脓毒性休克患者，如初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗。但由于患者之间的病情差异，抗菌药物疗程应视患者病情个体化制定。临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症(尤其是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)、某些真菌或病毒感染患者，可考虑使用长时程(>10 d)的抗菌药物治疗[16]。

对可能有特定感染源的脓毒症患者，可采取适当的外科手段进行干预。易于清除的感染灶，应在初始复苏后尽快控制，一般不超过诊断后6～12 h，如穿刺引流脓肿、刮除妊娠残留物、软组织清创等。

4.3 血管升压药及强心剂

对于液体复苏无效或不适合进一步补液的患者，应使用血管升压药。去甲肾上腺素为一线药物，可有效改善患者低血压状态，升压目标为平均动脉压≥65 mmHg。

产褥期患者如使用血管升压药不能达到血流动力学稳定，建议使用氢化可的松。如在液体复苏及血管升压药的基础上仍存在心肌功能障碍或持续性灌注不足，建议使用多巴酚丁胺[2]。

4.4 抗凝治疗

妊娠及脓毒症均是静脉血栓栓塞事件的独立危险因素[19]，因此预防血栓至关重要。普通肝素和低分子肝素均已在妊娠中广泛使用，如无特殊禁忌，脓毒症孕产妇均应进行预防性抗凝治疗[5]。下肢机械性加压装置及加压袜也可考虑使用。

4.5 终止妊娠的时机

脓毒症本身并非终止妊娠的指征。是否终止妊娠应根据孕周、母体及胎儿宫内情况综合考虑。如为宫内脓毒症，必须终止妊娠，是否行糖皮质激素促胎肺成熟治疗应视母体病情的急迫性而定。而宫外脓毒症在大多数情况下，改善母体血流动力学会改善胎儿宫内情况。母体情况稳定后，应根据产科指征决定终止妊娠的时机。目前没有证据显示终止妊娠可改善孕妇结局。如继续妊娠，则应在治疗期间采取适当的方法监测胎儿宫内情况。

4.6 多学科介入

在怀疑脓毒症的早期即应加强监护，并积极寻求感染科、ICU等医疗科室以及护理部、药房等专业人员的帮助，必要时升级护理级别、转入ICU治疗，以避免进一步不良事件的发生。

总之，脓毒症作为孕产妇危重症之一，会对母儿结局产生严重不良影响，需引起医务人员高度重视。产科医生需关注妊娠期的特殊生理改变以免影响对病情的判断。脓毒症在妊娠期及产褥期的治疗原则与一般成人大致相同，但应综合考虑母儿情况做出处理。早期识别、积极干预与多学科联合治疗仍是有效改善脓毒症预后的重要手段。