阿司匹林联合低分子肝素治疗原因不明复发性流产的临床疗效：系统评价与Meta分析

高睿，秦朗，陈晗笑

各国对复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)的定义不一[1-3]，我国将其定义为3次或3次以上、发生在妊娠28周之前的胚胎丢失，但大多专家认为连续发生2次流产即需予以重视[4]。育龄期女性发生RSA的概率达1%～5%，且随着流产次数的增多，再次流产的概率增加[5-6]。目前认为RSA的病因包括解剖因素、血栓前状态、内分泌因素、遗传因素、感染因素及免疫因素，其中免疫因素引起的RSA包括自身免疫型RSA和同种免疫型RSA[4，7-8]。但仍有部分RSA无法明确病因，称之为原因不明复发流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)[9-10]，目前对此尚缺乏统一的诊断标准与高效的治疗方案。

阿司匹林(aspirin)具有抗栓和抗炎双重作用，可抑制血栓素A2的合成进而阻止血小板聚集、发挥抗血栓的作用[11]。低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)具有抗凝、促纤溶、保护磷脂、免疫调节及促进滋养细胞增殖分化的多重作用[12-13]。二者联合用于治疗血栓前状态引起的RSA已纳入专家共识[4]。有研究认为阿司匹林联合LMWH治疗URSA仍有意义[14]，但其疗效和安全性尚无高级别的证据支持。Tong等[15]的Meta分析显示阿司匹林联合LMWH治疗URSA的疗效并不优于其他方案，而Gao等[16]的Meta分析显示阿司匹林+LMWH方案的疗效优于单用阿司匹林方案。学界对URSA的认识不断更新，近年来更多的病因得到阐明，如血栓前状态和自身免疫因素引起的RSA已不再诊断为URSA，故针对URSA治疗方案的循证证据需要更新。本系统评价与Meta分析旨在结合现有研究，系统地探究阿司匹林联合LMWH治疗URSA的临床疗效及安全性，为URSA的临床治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ① 纳入的患者均符合RSA诊断标准，且排除遗传因素、内分泌因素、感染因素、解剖因素、血栓前状态及自身免疫因素；② 观察组在妊娠前或妊娠期间使用阿司匹林联合LMWH治疗，对照组的治疗方案为安慰剂、单用阿司匹林、黄体酮或常规治疗(维生素、叶酸等)；③ 结局指标需包含活产率、妊娠期并发症发生率及妊娠相关实验室指标(凝血指标、激素水平、免疫功能)中的任意一项，活产指分娩出具有生命现象(心跳、呼吸、脐带动脉波动、随意肌运动四者之一)的婴儿，妊娠期并发症包括确诊的妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、胎膜早破、产后出血等母婴不良结局；④ 已发表的随机对照实验(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2 排除标准 ① 假随机或半随机对照研究；② 患者合并其他生殖系统疾病；③ 未纳入研究所需的结局指标或关键数据缺乏；④ 重复发表的文献。

1.2 文献检索与筛选

采用中文检索词阿司匹林、低分子肝素、原因不明复发性流产，英文检索词aspirin、low molecular weight heparin、LMWH、unexplained recurrent spontaneous abortion、unexplained recurrent miscarriage和unexplained recurrent pregnancy loss检索万方(1998—2020.7.1)、中国知网(1980—2020.7.1)、维普(1989—2020.7.1)、PubMed(1996—2020.7.1)及Cochrane(1996—2020.7.1)数据库。使用Endnote软件(X9，Thomson Corperation，USA)进行文献管理，两名作者独立地根据纳入与排除标准进行文献筛选，首先阅读标题和摘要进行初筛，初步排除不符合标准的文献，再阅读全文后进行二次筛选，得到最终筛选结果。必要时通过电子邮件与原文作者取得联系。如有争议，由全体作者讨论直至达成一致观点。

1.3 文献信息提取与质量评价

两名作者按照预先设计的信息提取表对文献中的信息进行提取，包括作者、发表年份、观察组及对照组干预措施、各组人数、各组平均年龄、平均流产次数及各组的结局指标等。如文中信息不明确，则通过电子邮件与作者取得联系以获得所需的完整信息。文献筛选、信息提取过程中如有争议，由全体作者讨论商定。采用Cochrane协作网提供的RCT质量评价工具对纳入文献进行质量评价。评估要点包括“随机序列产生”、“分配隐藏”、“对受试者和干预提供者施盲”、“对结果测评者施盲”、“结果数据不完整”、“选择性报告结果”和“其他偏倚来源”七个方面。评价结果包括“低风险”、“高风险”、“风险不清楚”三种[17]。使用Review Manager软件(Version 5.4，The Cochrane Collaboration，2020)合成文献质量评价表。

1.4 统计学分析

使用Review Manager软件(Version 5.4，The Cochrane Collaboration，2020)进行统计分析，主要结局指标为活产率，次要结局指标包括妊娠期并发症发生率、凝血功能指标变化、激素水平变化及免疫学指标变化等。使用相对危险度(relative risk，RR)和95%置信区间(confidence interval，CI)描述分析结果。对于活产率，依据对照组干预方式的不同进行亚组分析，设置黄体酮对照、安慰剂对照、单用阿司匹林对照、常规治疗对照和阿司匹林联合常规治疗对照5个亚组。使用χ2检验对总体异质性进行评估。如I2>50%，认为异质性不可忽略，使用随机效应模型(random effects model)进行分析，并进行敏感性分析以判断异质性来源；如I2≤50%，认为异质性不明显，使用固定效应模型(fixed effects model)进行分析[18]。根据Cochrane协作网提供的标准，如最终纳入文献数量≥10篇，使用其提供的偏倚评估工具(漏斗图)评估发表偏倚，如最终纳入文献数量<10篇，不进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到中文文献62篇，英文文献63篇，去除重复文献后剩余114篇。初筛后排除非本研究相关文献、综述、动物实验、回顾性实验等，剩余23篇。阅读原文并与作者联系确认随机分组方法是否正确后再次筛选，排除资料重复的文献(1篇)、纳入患者不满足URSA诊断要求的文献(9篇)、综述(1篇)、结局指标不明确的文献(1篇)、回顾性分析(1篇)及半随机对照研究(1篇)，最终纳入9篇文献[19-28]。文献检索及纳入流程见图1。

图1 文献检索及纳入流程图

2.2 纳入文献基本信息

本研究共纳入9篇RCT，观察组与对照组分别共纳入507例与522例患者。各研究提供的观察组与对照组患者的年龄无统计学差异。纳入文献的基本信息详见表1。

表1 纳入文献基本信息表

2.3 文献质量评价

本研究纳入的文献均为RCT，总体质量较高。纳入的研究中有2篇未对干预者和受试者施盲、1篇在分配隐藏方面有较高风险，其余研究均未发现高风险因素。具体结果详见图2。

图2 纳入研究质量评价图

2.4 活产率及安全性的Meta分析

2.4.1 活产率 共有1 029例患者纳入了活产率的结局分析，观察组的活产率为444/507(87.6%)，对照组的活产率为376/522(72.0%)。观察组高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.22，95%CI(1.15，1.30)，P<0.00001]。分析结果显示总体I2=31%，无明显异质性存在，故采用固定效应模型。在依据对照组干预方式进行的亚组分析中，安慰剂对照亚组仅纳入1篇RCT，该RCT表明与安慰剂相比，阿司匹林联合LMWH对活产率的影响无统计学意义[RR=1.03，95%CI(0.85，1.25)，P=0.75]。其他亚组分析的结果均表明阿司匹林联合LMWH治疗可改善患者活产率。亚组之间存在异质性(I2=50.6%)，各亚组内无明显异质性。由于总纳入文献数<10篇，未进行发表偏倚分析。具体结果详见下页图3。

注：依据对照组干预方式进行亚组分析。

2.4.2 妊娠期并发症发生率 纳入的10篇文献中有5篇[21-22，24，26，28]报道了阿司匹林联合LMWH方案对URSA患者妊娠期并发症发生率的影响。共有547例患者纳入妊娠并发症发生率的Meta分析，观察组妊娠并发症发生率为11/269(4.1%)，对照组妊娠并发症发生率为36/278(12.9%)。观察组显著低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.31，95%CI(0.16，0.61)，P=0.0005]。具体数据见图4。由于I2=0%，提示无明显异质性，采用固定效应模型进行分析。由于文献数<10篇，未进行发表偏倚分析。

图4 阿司匹林联合肝素对URSA患者妊娠并发症发生率的影响森林图

2.5 其他结局指标分析

2.5.1 凝血与抗凝相关结局指标 有4篇[20-22，24]研究纳入了URSA患者经阿司匹林联合LMWH治疗前后凝血与抗凝相关指标的变化，如PT、APTT、TT、FIB、t-PA、PAI-I等，但各研究的检测方法、干预方式、比照方式等存在较大差异，无法进行定量分析，详见表2。如王海平[20]的研究显示观察组患者与对照组患者治疗前各指标无统计学差异，治疗后观察组PT、TT和APTT高于对照组，FIB水平低于对照组；而李李等[21]研究表明治疗前两组患者血小板、FIB、APTT、t-PA、PAI-I 比较差异无统计学意义；治疗后两组患者血小板、FIB、APTT、t-PA 仍无统计学差异，但实验组患者PAI-I 明显低于对照组。各研究结果差异较大，无法得出一致结论，但总体上均表明阿司匹林联合LMWH治疗方案可在一定程度上改善患者的一部分凝血及抗凝指标。

表2 纳入文献其他结局指标统计表

2.5.2 激素水平相关结局指标 纳入的10篇研究中有4篇[20，23，26，28]研究报道了URSA患者经阿司匹林联合LMWH治疗前后β-hCG水平的变化，治疗后患者β-hCG水平升高且有统计学意义，详见表2。各研究的结论较为一致。

2.5.3 免疫功能相关结局指标 3篇[22，26，28]研究报道了阿司匹林联合LMWH治疗后URSA患者免疫功能相关结局指标的变化，详见表2。梁荣丽等[22]研究显示经阿司匹林联合LMWH治疗后，外周血IL-17、IL-6、IFN-γ水平均显著降低，且观察组低于对照组(P<0.05)；TGF-β、IL-10、IL-4水平均显著升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。李月玲和李慧娟的研究[26，28]就URSA患者血CD 4+与CD 8+百分比进行了探究，均显示治疗前观察组与对照组患者CD 4+和CD 8+百分比无统计学差异，而治疗后观察组CD 4+百分比低于对照组、CD 8+百分比高于对照组、CD 4+/CD 8+比例降低(均有统计学意义)。

3 讨论

目前对于URSA尚缺乏有针对性的诊断及治疗方案，临床疗效欠佳[29]。如何找到更好的干预措施使更多URSA患者获得良好的妊娠结局，是目前生殖医学领域的热点和难点。

现有的URSA的治疗方案主要包括胚胎植入前遗传学筛查技术(Preimplantation Genetic Screening，PGS)、抑制同种免疫和抗凝治疗[10]。抑制同种免疫的主要方案有环孢素A、静脉注射免疫球蛋白、淋巴细胞主动免疫和糖皮质激素等，但各方案的有效性、安全性尚缺乏大样本临床研究的支持[30-32]。有学者主张对URSA患者进行经验性的抗凝治疗，其方案主要包括单用阿司匹林、单用LMWH和阿司匹林联合LMWH方案，但其疗效缺乏高质量的证据支持[33]。阿司匹林是环氧化酶(cyclooxygenase，COX)抑制剂，可抑制COX活性从而抑制血栓素A2合成，从而发挥抑制血小板聚集、抑制前列腺素合成酶活性、缓解血管痉挛、降低子宫动脉阻力、改善胎盘血液供应等作用[34-35]。现有研究表明阿司匹林无明显不良作用、不增加胎儿畸形率、不增加胎儿及新生儿出血事件、不影响胎儿血小板及肺循环，是FDA推荐的妊娠C类药物[35-36]。LMWH 是AT-Ⅲ依赖性凝血酶抑制剂，可与AT-Ⅲ结合，促进内皮细胞合成释放TFPI、t-PA并下调PAI-I，可以促进纤维酶原向纤维酶转化，从而发挥抗凝血和抗血栓作用。此外，有研究表明LWMH还可发挥抑制Toll样受体 4介导的API炎症反应、抑制APL与抗β2-GP1结合、激活表皮生长因子受体、抑制滋养细胞凋亡、保护血管内皮、增加子宫内膜血供等多种作用[13，37，38]。LMWH对血小板影响小、极少引起出血倾向、不能通过胎盘、乳汁中无分泌，是较为理想的适用于妊娠期妇女的抗凝药物[39-40]。本系统评价和Meta分析针对阿司匹林联合LMWH方案治疗URSA的临床效果进行了探究，结果表明接受阿司匹林联合LMWH治疗观察组的活产率高于对照组、妊娠期并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR(95%CI):1.22(1.15，1.30)和0.31(0.16，0.61)]。对于活产率，为降低临床异质性的影响，依据对照组干预方式的不同进行了亚组分析。除仅纳入1篇研究的安慰剂对照亚组显示阿司匹林联合LMWH治疗不能改善活产率，其余亚组中观察组的活产率均高于对照组，差异有统计学意义。此外，研究结果表明阿司匹林联合LMWH治疗能提高患者β-hCG水平，证明阿司匹林联合LMWH方案能在一定程度上促进患者滋养细胞的侵袭生长，促进母胎界面的发育。该方案还可以改善患者的凝血及抗凝指标，降低患者CD 4+与CD 8+的比值、调节IL-17、IL-6、TGF-β、IL-10、IFN-γ、IL-4等细胞因子的水平，从而调节患者的免疫功能。阿司匹林联合LMWH治疗URSA可能与抗凝、抗炎、调节免疫、改善胎儿血供等多方面作用有关，但目前机制尚不明确，需要后续研究阐明。

此前有研究对阿司匹林及LMWH治疗URSA的效果进行了探究。一项对大样本URSA患者进行辅助生殖技术治疗的研究显示，在人工周期激素替代治疗中，加用抗凝药物至妊娠12周可改善患者的妊娠结局，且使用LMWH更有利于胚胎着床，在确定临床妊娠后加用阿司匹林能更有效地降低URSA患者早期流产率[29]。Li J等[16]发表的系统评价与Meta分析显示阿司匹林联合LMWH治疗URSA明显优于单用阿司匹林，前者活产率更高且有统计学意义。Ling Tong等[15]发表的Meta分析纳入了6篇RCT，结果表明阿司匹林联合肝素治疗与其他方案(安慰剂、激素及单用阿司匹林)相比，并不能提高患者活产率，但妊娠期并发症发生率相对较低、安全性相对较好。但上述研究纳入的RCT较少，各研究之间结论不一致，且未将阿司匹林联合LMWH治疗与其它方案系统地进行对比，得出的研究结论具有较大的局限性。本文采用系统评价与Meta分析的方法探究阿司匹林联合LMWH治疗URSA临床疗效，系统而全面地纳入了全部可检索到的RCT，结局指标包含活产率、妊娠期并发症发生率、凝血与抗凝相关指标、激素水平及免疫功能，对临床诊治URSA具有一定指导意义。

尽管本研究为临床使用阿司匹林联合LMWH治疗URSA提供了一定参考，但由于存在一定局限性，需要对本研究的结论进行更为谨慎的解读。首先，目前已发表的针对这一问题的RCT数量不足、质量有限，各原始研究均为单中心研究、研究的样本量较小、在分组、施盲等实验设计方面存在一定不足。在探究阿司匹林联合LMWH对活产率的影响时，安慰剂对照亚组为阴性结果，但该亚组仅纳入1篇英文文献；其他亚组均为阳性结果，但纳入的均为中文文献。且由于纳入的RCT数目不足10篇，本研究未制作漏斗图，无法评估是否存在较明显的发表偏倚。这些因素均影响了本研究结论的准确性和可信度，本研究的结论需要今后纳入更多高质量的中英文RCT再次验证。其次，由于URSA的诊断为排除性诊断，很大程度受研究单位诊疗水平的影响，我们仅纳入了明确排除已知RSA因素的研究，但各单位对URSA的诊断标准仍有较大差异，所进行的排除性检查种类、数目不尽相同，这可能会对研究结论有较大影响。再者，在探究妊娠期并发症发生率时，各研究纳入的妊娠期并发症种类存在细微差异，可能对结果有一定影响。最后，各研究在探究凝血和抗凝指标、激素水平和免疫功能时选择的结局指标、测量方法等差异较大，无法进行定量分析，只能进行定性描述，也使本研究的结论存在一定风险。基于上述因素，对本研究的结论需要更为慎重的解读。阿司匹林联合LMWH可作为经验治疗方案为URSA患者的临床治疗提供辅助意义，但在使用过程中应严格掌握适应证和禁忌证，注重监测患者的不良反应。具体疗效和机制尚需高质量、大样本的临床研究证明。

综上所述，现有证据表明阿司匹林联合LMWH方案和黄体酮方案、常规治疗、单用阿司匹林方案及安慰剂相比，可在一定程度上提高URSA患者的活产率，减少妊娠期并发症的发生、改善凝血及抗凝指标、改善激素水平和免疫功能。阿司匹林联合LMWH作为经验性治疗方案在URSA的临床治疗中可能有一定辅助意义。但由于研究本身存在的局限性，研究结果还需大样本、高质量的临床研究证明，本系统评价与Meta分析的结果需要未来纳入更多中英文RCT后再次论证。