21 776例女性人乳头瘤病毒感染情况及亚型分布与宫颈细胞病变的相关性分析

唐凤祝，简洁，梁开如，罗刘衡，石艳艳，余绍兰，周琳琳，左凤琼，李婉宜*

宫颈癌是全球女性第四大常见癌症[1]，2020年新发宫颈癌病例60万(604 127)，其中近11万例在中国(109 741)；2020年因宫颈癌死亡病例数34万(341 831)，其中近6万例在中国(59 060)[2-3]。人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持续感染是造成宫颈癌的主要原因。研究发现，宫颈癌患者的HPV感染率可高达99.7%[4-5]。致癌亚型HPV16和HPV18约占全球宫颈癌病例的70%[6]。本研究通过对21 776例女性进行HPV分型检测，并对其中3 540例患者进行宫颈液基细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)，了解四川省妇幼保健院门诊女性HPV感染率及亚型分布的变化，分析不同HPV亚型与宫颈细胞病变的关系，为降低高级别宫颈病变和宫颈癌的发生率提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月1日至2016年12月31日在四川省妇幼保健院妇科门诊部进行HPV检测的女性作为研究对象，共计21 776例，其中进一步行宫颈TCT检查的患者3 540例。就诊者年龄16～76岁，平均年龄为35.39岁，均有性生活史，所有就诊者知情同意，本研究获得四川省妇幼保健院伦理委员会的同意。

1.2 HPV检测

刷取宫颈脱落细胞标本，保存于已加细胞保存液的试管中。从含有宫颈细胞的细胞保存液中通过细胞裂解液(Hybribio Ltd，Guangdong，China)提取细胞总DNA。用HPV核酸检测试剂盒(Hybribio Ltd，Guangdong，China)对21种HPV亚型进行PCR测序以决定分型。扩增条件为：95℃预变性9 min，95℃变性20 s，55℃扩增30 s，72℃延伸30 s，72℃延伸5 min，共40个循环。同时设置阴性对照和阳性对照，以避免假阳性。杂交后，将扩增产物在95℃下加热5 min，然后冰浴处理2 min。与HHM-2(Hybribio Ltd，Guangdong，China)进行快速分子转移杂交后，共检出15种高危HPV(high risk HPV，HR-HPV)(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68)和6种低危HPV(low risk HPV，LR-HPV)(6、11、42、43、44和81)。

1.3 TCT检测

用细胞刷收集宫颈脱落细胞，用ThinPrep Pap Test(Thermo Fisher Science，Shanghai，China)进行细胞学检查。根据Bethesda诊断系统，细胞学检查结果分为未见上皮内瘤样病变及恶性细胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)、不典型鳞状细胞(atypical squamous cells，ASC)，其中包括未确定意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US)和不能排除高度鳞状上皮内病变(atypical squamous cells - cannot exclude HIS，ASC-H)、低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)和鳞状细胞癌(squamous cells carcinoma，SCC)。在本研究中，HSIL和SCC被归为HSIL+。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，定性资料采用例数(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HPV感染情况

在妇科门诊部就诊的21 776例女性中，4 041例HPV检测呈阳性，阳性率为18.56%。将21 776例就诊者按照不同年龄分为5个年龄组，分别为<25岁，25～29岁，30～39岁，40～49岁，≥50岁。各年龄组HPV感染率比较发现，<25岁年龄组感染率最高，其次为≥50岁年龄组和25～29岁年龄组(见图1)，其中大多数就诊者年龄分布于30～49岁，但HPV感染率明显低于其他年龄组别。各年龄组在2014～2015年HPV感染率相较其他年份更高，各年份间感染率总体存在统计学差异(P<0.01)。

图1 4年中不同年龄组HPV感染情况

2.2 单一及多重HPV亚型感染情况

在4 041例HPV感染阳性患者中，单一感染为主要感染方式，有2 938例，占72.70%，多重感染以二重感染为主(见下页图2)。其中，3 732例患者至少感染了一种HR-HPV。在多重感染中，709例感染了HR-HPV，381例感染了HR-HPV和LR-HPV，13例感染LR-HPV。

图2 4年门诊病例HPV单一感染和多重感染情况

2.3 HPV感染亚型分布情况

4年中，最常见的5种HPV亚型分别是HPV52(4.41%)、HPV16(3.95%)、HPV58(2.69%)、HPV53(1.92%)和HPV81(1.52%)(见下页图3)。同时对比不同HPV亚型在2013～2016年间的变化趋势，发现HPV6、11、31、33、35、39、51、52、53、56、58、59、66、68和81感染率有所上升，其中HPV39、51、52、56和59在变化趋势上无统计学意义(P>0.05)；HPV16和18感染率有所下降(P<0.01)；HPV42、43、44和45感染率变化趋势无统计学意义(P>0.05)(见下页图4)。

图3 2013～2016年间不同HPV基因亚型感染情况

图4 在2013～2016年间不同HPV亚型感染情况

2.4 不同宫颈细胞学病变级别的患者HPV感染情况

在4 041例HPV阳性患者中，3 540例进行TCT检测，出现细胞学检测结果异常者共1 173例，包括ASC-US 620例、LSIL 379例、HSIL+ 174例(详见表1)。不同HPV亚型在不同宫颈细胞学病变级别中占比不同，在ASC-US中，检出率最高的HPV亚型分别为HPV52、16、58、18和53；在LSIL中，检出率最高的HPV亚型分别为HPV52、58、16、53和51；在HSIL+中，检出率最高的HPV亚型分别为16、58、52、33和31，其中HPV16在HSIL+的检出率高达72.41%。在同一级宫颈细胞学病变中，不同HPV亚型检出率比较，差异有统计学意义(P<0.01)，详见表1和下页图5。

表1 HPV亚型与宫颈细胞学检查结果的关系

图5 HPV亚型分布与细胞学诊断结果关系

3 讨论

本研究分析了四川省妇幼保健院妇科门诊4年21 776名女性的HPV感染情况、亚型分布以及感染趋势的变化。研究显示2013～2016年间21 776名女性HPV感染率为18.56%，与罗仲秋等[7]发现2015～2017年间成都地区女性HPV感染率23.28%和Luo等[8]报道2015～2017年四川省女性HPV感染率为23.84%接近，且本研究发现21 776名女性中最常见的5种HPV感染亚型为HPV52、16、58、53和81，这与钟慧钰等[9]的报道基本一致。在河北廊坊地区女性HPV感染率为38.42%，最常见的HPV亚型为HPV52、16、58、81和66[10]；在青海西宁地区女性HPV感染率为15.8%，最常见的HPV亚型是HPV16、18、26、53和58[11]。提示不同地域的HPV感染及亚型分布存在差异性，因此在制定HPV感染的预防和控制指南应具有地区针对性。

预防宫颈癌的有效手段是接种HPV疫苗和宫颈癌筛查。目前，二价Cervarix®(针对HPV16/18)、四价(针对HPV6/11/16/18)和九价Gardasil®(针对HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58)等疫苗均已获得国家药品监督管理局的批准。在亚洲，九价HPV疫苗可以预防HPV-31/33/45/52/58持续性感染，有效率为90.4%～100%[12]。本研究发现，2013～2016年期间，21 776名女性HPV53感染率明显高于其他11种HR-HPV亚型，且HPV39、HPV51和HPV81等亚型的感染率呈上升趋势，HPV16和HPV18的感染率呈下降趋势，我们分析，随着疫苗的推广，一些常见的亚型感染率可能会下降，一些非常见的亚型感染率可能会上升。因此，我们建议成都地区女性在HPV筛查中应关注不同亚型的感染率，及时调整HPV防控措施。

不同年龄段的HPV检测结果显示，<25岁女性的HPV感染率最高，其次是>50岁的女性人群，这与Li等[13]于2014～2017年间针对成都地区女性的研究结果一致，提示成都地区女性感染率随年龄分布呈现“中间低两头高”的V形分布。<25岁女性HPV感染率相对较高，可能与她们的性行为活跃、性伴侣不固定、免疫系统对HPV抵抗力不足等有关。30～49岁女性由于生殖免疫系统发展较成熟，性伴侣较为固定，性知识较为丰富，防护措施到位等原因使得HPV感染率有所下降[9]。>50岁女性仍易感染HPV可能是因为更年期免疫低下和生理紊乱等导致HPV易持续存在或潜伏病毒重新激活[14]。本研究中，单一感染是女性HPV感染的主要方式，研究表明，多重感染在很大程度上与年龄小和多个性伴侣有关[15]。在多重感染中，双重感染所占比例最高。虽然目前仍没有足够的证据证明多重HPV感染会增加宫颈癌风险，但多重感染对宫颈癌形成的影响仍值得研究。

根据不同宫颈细胞学病变级别患者的HPV感染相关数据发现，不同的HPV亚型在不同宫颈细胞学病变级别中检出率不同。无论处于哪一级的细胞学病变中，HPV16和58的检出率均处于前列，且HR-HPV相较LR-HPV更易引起宫颈细胞病变。在HSIL+中，HPV16的检出率高达72.41%，提示HPV16具有较强的致癌性。同样，HPV58在HSIL+中检出率也接近一半(43.10%)，HPV58是亚洲常见的高危亚型[16]，在亚洲宫颈癌病例中排名第三(7.4%)，但在全球仅占3.9%[6]，这可能是宿主遗传学差异以及HPV变异体致癌性差异导致的结果[17]。

综上所述，在本研究中，大多数女性仍有较高的HPV感染风险，其中HPV52/16/58/53/81是感染风险较高的亚型。<25岁的女性HPV感染率最高。HPV16具有较强的致癌性，高危亚型患者发生宫颈细胞病变的风险较低危亚型更高。这些发现可为宫颈癌预防方案的制定和新疫苗的开发提供更多的参考。