高龄孕妇对亚临床甲减的认知及其妊娠疾病和母婴结局探讨

黄文宇，甘玉杰

随着“二孩”政策的实施，高龄妊娠的比例提高[1]。高龄孕产妇发生妊娠疾病的风险较高[2]。研究表明，妊娠期间人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)结合球蛋白会影响孕妇的甲状腺激素水平[3]。因此，甲状腺功能异常是常见的妊娠合并症之一，可引起妊娠期高血压疾病[4]。而表现为促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高的的亚临床甲状腺功能减退(subclinical hypothyroidism，SCH)是妊娠期常见的内分泌疾病之一[5]。然而，目前SCH对妊娠疾病和妊娠结局影响的研究结论并不一致：部分研究认为SCH并未影响妊娠疾病和妊娠结局，但也有部分学者发现SCH增加了妊娠期高血压疾病的风险[6]。这些研究结论多来自对所有育龄妊娠妇女的研究，而SCH对高龄孕妇的影响研究较少见。

SCH在高龄孕产妇中的发生比例是多少？是否高于妊娠全人群的平均水平？SCH是否对高龄孕产妇的妊娠疾病和妊娠结局产生影响？为解决以上问题，本研究选择我院高龄孕产妇作为研究对象，采用问卷法调查对SCH知识的知晓情况，统计SCH的患病率，并分析其妊娠结局，为阐明SCH对高龄孕妇的妊娠影响提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年8月至2019年7月在中山市博爱医院进行产检和分娩的高龄孕妇676例为研究对象，其中SCH患者39例为SCH组，非SCH患者637例为非SCH组。纳入标准：① 妊娠年龄≥35岁；② 孕前身体健康状况良好，无传染病、代谢性疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、肿瘤等；③ 过往无任何不良妊娠史；④ 妊娠前无甲状腺功能异常病史。排除标准：① 研究过程中失访；② 有精神障碍、沟通障碍；③ 妊娠过程中发生其他疾病或妊娠意外。本研究获医院医学伦理学委员批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基本情况调查 孕妇初次产检时，通过孕妇基本信息采集系统收集孕妇的基本信息如年龄、民族、职业、学历、平均月收入等。在妊娠第28周末，调查孕妇在妊娠期间的保健行为，如是否定期产检、是否经常学习妊娠知识、是否进行饮食管理。

1.2.2 SCH知晓情况调查 在妊娠第28周末，参考蔡乐男[7]研究，采用改良的《妊娠SCH知晓情况调查问卷》调查研究对象对SCH的知晓情况和态度。该问卷包括15个问题，每个问题参考Linkert 5法设置5个备选选项，即“完全不知晓”、“有点不知晓”、“不确定”、“基本知晓”、“完全知晓”，分别赋予1～5分，累计所有问题的得分获得问卷的总得分，问卷的总得分越高，表示研究对象对SCH知晓程度越高。

1.2.3 甲状腺功能指标检测 甲状腺功能指标的检测严格遵守《全国临床检验操作规程》和我院标准作业流程进行[8]，在研究对象6～25周时采集5 mL清晨空腹静脉血，离心后取血清，用全自动电化学免疫分析仪(Roche，cobas 6000)测定外周血TSH、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)浓度，并对不同批次的样品进行随机质控。参考代小维等[6]研究，SCH的诊断标准为： TSH的浓度≥4.51μU/mL，FT4的浓度为(9.38～20.43)pmol/L，且未出现明显的持续乏力、水肿等甲减症状。

1.2.4 妊娠疾病和母婴结局调查 在妊娠结束1周后，通过查阅研究对象的产检记录和分娩记录获得研究对象的妊娠疾病和母婴结局情况，前者主要包括妊娠期高血压疾病，后者主要包括自然分娩、难产、低出生体重、胎儿窘迫、低新生儿Apgar评分等。其中，低出生体重定义为出生时体重<2.5 kg，低新生儿Apgar评分定义为出生后1 min评分<7分。

1.3 质量控制

基本情况、SCH知识知晓情况的调查均由经过统一培训并考核合格有经验的调查员进行。本次使用的《妊娠SCH知晓情况调查问卷》经信效度评价后，Cronbach’s α系数和Kaiser-Meyer-Olkin系数均在0.7以上。甲状腺功能指标检测由两名有5年工作经验的临床检验师进行。妊娠疾病和母婴结局的诊断由多名取得副高以上职称的妇产科医师负责。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基本情况比较

SCH组的年龄≥40岁、不按时产检、不经常学习妊娠知识、无饮食管理的比例高于非SCH组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组基本情况比较[例(%)]

2.2 亚临床甲状腺功能减退知识知晓情况

676例研究对象的SCH知识知晓情况详见表2。SCH组研究对象的SCH知识知晓总得分、妊娠期学习SCH的态度、妊娠SCH危害知晓情况、妊娠SCH的防治态度得分均低于非SCH组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见下页表3。

表2 676例研究对象的SCH知识知晓情况[例(%)]

表3 两组SCH知识知晓得分比较(分，

2.3 两组甲状腺功能指标比较

SCH组的TSH值高于非SCH组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组FT4值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 两组研究对象TSH、FT4值比较(分，

2.4 两组妊娠疾病和母婴结局比较

SCH组的妊娠期高血压疾病、新生儿低出生体重、胎儿窘迫、新生儿低Apgar评分的比例均高于非SCH组，而非SCH组的自然分娩比例高于SCH组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表5。

表5 两组妊娠疾病和母婴结局比较[例(%)]

3 讨论

一般认为，TSH诊断截点浓度可能直接影响SCH的患病率[9]。国内几个TSH诊断截点浓度接近的类似研究表明，我国普通孕妇人群的SCH患病率多在4.0%～4.63%[10-11]。而本研究发现，高龄孕妇SCH的患病率为5.77%，高于普通妊娠人群，提示高龄孕妇SCH患病率可能高于妊娠妇女全人群的平均水平，应引起足够的重视。此外，本研究发现，SCH组不按时产检、不经常学习妊娠知识、无饮食管理的比例高于非SCH组，提示保健意识较差、妊娠知识缺乏、缺乏饮食管理可能是高龄孕妇SCH患病率较高的原因，因此，积极提高高龄孕妇采取按时产检、主动学习、饮食管理等妊娠保健行为可能有助于预防SCH。

本研究发现，SCH组研究对象的妊娠期学习SCH的态度、妊娠SCH危害知晓情况、妊娠SCH的防治态度及SCH总得分均低于非SCH组，提示SCH知识较缺乏、预防和治疗意识较差可能是高龄孕妇SCH患病率较高的重要原因。近年来，孕妇学校、妊娠健康APP、社区家庭医生、网络教育等多种新颖的妊娠健康教育方式得到了普及，在一定程度上解决了传统健康教育时间和地域上的限制，临床上提高了妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等多种妊娠并发症或合并症的检出率，对于预防妊娠疾病起到积极的作用。因此，积极采取多种形式加强对高龄孕妇关于妊娠知识和保健知识的宣传教育，可能有助于高龄孕妇预防SCH疾病[12-13]。

本研究发现，SCH组研究对象妊娠高血压、子痫前期或子痫的比例均高于非SCH组，提示表现为TSH较高水平的SCH可能具有使妊娠血压升高的风险，这可能与较高浓度的TSH减少血管内皮细胞一氧化氮酶的表达从而导致内皮细胞收缩功能失调，引起血压升高有关[14]。此外，本研究发现,SCH组发生新生儿低出生体重的比例高于非SCH组，与王敏等[15]研究结果不一致，但目前尚不能排除是否因为SCH组孕妇妊娠知识缺乏、保健行为采取率较低引起，因此需要进一步的研究。此外还发现SCH组研究对象发生胎儿窘迫和新生儿低Apgar评分的比例高于非SCH组，这可能是与SCH组研究对象发生妊娠期高血压疾病风险较高有关，妊娠期高血压疾病可引起孕妇血压增高从而导致胎儿缺血缺氧[16]。

综上，高龄孕妇SCH的患病率较高，SCH危害的知晓率较低，应引起重视。加强SCH知识的宣传与教育，提高高龄孕妇自我保健意识和保健行为的采取率，可能有助于预防SCH的危害。