射频消融对心室预激患者左心房压力负荷及左心室舒张功能的影响

徐光泽 陈治奎 林海燕 沈文均 葛世俊

人群心室预激的心电图检出率为0.1%～0.3%[1-3]，其中11%的患者以房室折返性心动过速为首发表现；65%的患者表现为无症状心室预激[4]，部分以心房颤动为首发表现。相关数据显示，约1/5的预激综合征患者并发心房颤动[5]，但其发病机制尚不清楚。除心房颤动可能增加心室预激患者发生栓塞的风险外，当心房颤动极快的激动经过旁路顺行传导时，心室反应可能退化为心室颤动，危及患者生命。目前关于心室预激引发心房颤动的机制研究较少，个别研究从心房肌易损性、电传导不均一性等心肌电生理特质进行相关性分析，但这些电生理特质无法说明与旁路前传的直接关联性[6-7]。可见，心室预激改变了心室肌的电激动顺序，笔者推测这种激动的改变可能通过影响左心房压力（left atrial pressure，LAP）负荷及左心室舒张功能来增加心房肌的易损性，最终引发心房颤动或心功能不全等。本文就射频消融对心室预激患者LAP负荷及左心室舒张功能的影响作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2015年1月至2020年1月在宁波市医疗中心李惠利医院经房间隔途径成功完成左侧显性旁路射频消融的左侧心室预激患者71例，所有患者术中维持窦性心律；男40例，女31例；入院时年龄12～80[43（27，56）]岁；体重指数（24.4±2.7）kg/m2；合并冠心病1例，2型糖尿病1例，轻度肾功能不全3例，高血压4例；有心房颤动发作史9例；有心动过速病史63例；左心室舒张功能障碍（left ventricular diastolic dysfunction，LVDD）2例；射血分数（ejection fraction，EF）为（62.3±5.8）%；左心室舒张末直径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）为（45.2±4.0）mm；左心房直径（left atrial dimension，LAD）为（31.7±3.3）mm；室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）为（8.8±1.3）mm；前传有效不应期（prequel effective refractory period，PERP）为（234±27）ms；手术时间（46.1±12.9）min。排除严重的心脏结构异常（如瓣膜病、先天性心脏病、软圆孔未闭、心肌病、甲状腺功能异常、心力衰竭、血压控制不佳（收缩压＞180 mmHg）的患者等。有、无心房颤动史以及有、无心动过速病史患者的基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1～2。本研究经医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：KY2020PJ116），所有患者签署知情同意书。

1.2 方法术前停用抗心律失常药物及影响肌力的药物5个半衰期以上，选择二尖瓣舒张早期血流速度反映左心室舒张功能。所有患者于手术前、后即刻完成经胸超声检查（IE33，Phillip，荷兰），以测定二尖瓣舒张早期及舒张晚期血流速度。在心尖四腔心切面，将取样容积置于二尖瓣瓣尖水平，适当调整探头方向和取样部位以获取最佳二尖瓣血流频谱（探头频谱1.5～3.5 Hz），测量舒张早期二尖瓣口血流速度峰值（peak of early mitral inflow velocity，EMIVpeak）；所有患者局部麻醉后行Seldlinger法穿刺股静脉放置鞘管，在数字减影血管造影机（UNIQ，Phillip，荷兰）透视下根据需要放置标测电极（Abbott或Synaptic，美国）于冠状静脉窦、右心室等部位；结合程序刺激，CARTO系统（Biosense Webster，美国）辅助定位，明确前传及逆传功能。多旁路者，术中行逐条消融，多次标测。术中经右侧股静脉放置8F SL1长鞘管（St.Jude，美国）至右心房中部，确定头端游离（回抽通畅，轻推对比剂呈柱状显影喷出），压力波形稳定后测量右心房压力，以对比消融前后容量负荷差异。使用SL1辅助房间隔穿刺针（Abbot，美国）成功穿刺房间隔，确认头端游离（回抽SL1通畅，注射对比剂确认），波形稳定后记录LAP的峰值（LAPpeak）、谷值（LAPnadir）、平均值（LAPmean），并记录测量时的心率；消融完成后撤除消融导管，回抽SL1鞘管通畅无血栓，头端游离，再次记录LAP。每次记录前压力模块作归零处理，术中SL1鞘管内肝素化（使用肝素钠注射液，规格：12 500 U/支，万邦医药），完成房间隔穿刺后立即按80 U/kg静脉推注肝素钠注射液，此后补充推注1 000 U/h。术中随机选用不同厂家的4 mm/7 Fr普通非灌注标测消融导管（Biosense Webster，美国；Abbott，美国；Triguy，中国；Synaptic，美国）；心电图采用双极记录滤波50～300 Hz，单极记录虑波0.5～500 Hz。使用Mac/Cardio-lab多导电生理记录仪（GE Health，美国）、Stockert Ep-shuttle RF消融仪（Biosense Webster，美国）和EP-4心脏电生理刺激仪（St.Jude Medical，美国）。射频消融采用温控模式，目标温度55～60℃，功率20～50 W；试消融放电5 s内预激消失者继续巩固消融至90 s，再于靶点旁左右各补充消融60 s以巩固（间隔旁路或导管到位困难者除外）；试放电5 s预激未消失者需重新标测靶点。消融靶点确认参考文献[8]。术中使用M1006A模块（Phillip，荷兰）测量压力。消融终点：体表预激消失，冠状窦电极局部AV、VA电位分离，程序刺激经房室结传导，以及无旁路参与的心动过速诱发。

表1 有、无心房颤动史患者基线资料比较

表2 有、无心动过速病史患者基线资料比较

1.3 统计学处理采用SPSS 23.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内消融前后比较采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。射频消融后LAPmean下降的预测因素分析采用线性回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 射频消融前后各观察指标变化射频消融前后心率、右心房压力、收缩压比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与消融前比较，射频消融后LAPpeak、LAPnadir、LAPmean均明显降低，二尖瓣舒张早期血流速度与舒张晚期血流速度的比值（E/A）、EMIVpeak均明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。其中LAPpeak、LAPnadir、LAPmean、EMIVpeak消融前后差值分别为-2.72（-3.12，-2.31）mmHg、-0.97（-1.25，-0.70）mmHg、-3.34（-3.84，-2.83）mmHg、5.21（4.16，6.26）cm/s。

2.2 射频消融后LAPmean下降的预测因素分析经单、多因素线性回归模型分析，结果显示有心房颤动史、消融前EF是射频消融后LAPmean下降的独立预测因子（均P＜0.05），见表4。

2.3 有、无心房颤动史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比较有、无心房颤动史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中有心房颤动史患者变化幅度明显大于无心房颤动史患者，见表5。

表3 射频消融前后各观察指标变化

表4 射频消融后LAPmean下降的预测因素分析

表5 有、无心房颤动史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比较

2.4 有、无心动过速病史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比较有、无心动过速病史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表6。

表6 有、无心动过速病史患者消融前后LAPmean、LAPpeak、EMIVpeak差值比较

3 讨论

有研究报道心室预激引发猝死的终生风险为4%[8]，心室预激引发猝死风险已引起临床的重视。目前指南关于无症状心室预激的处理评估主要基于心室预激引发恶性心律失常的风险，如旁路的不应期、最短RR间期以及多旁路等引发的极快心率等电生理特质，但它们并不是完美的预测因子，一些无心动过速病史、多旁路等高危因素的无症状心室预激患者仍存在危及生命的心律失常风险。一项由6个国家22个中心参与的研究结果显示，威胁生命的心律失常多数发生在既往无心动过速史的心室预激患者身上[9]。Pappone等[10]对2 169例心室预激患者进行随访观察，结果发现除了有无症状或心动过速病史外，其他电生理特质基本无差异；一些无电生理危险特质的患者发生了危及生命的心律失常。显然，电生理检查的阳性预测值并不高，无症状的消融指征单纯依赖于电生理特质是不足的。此外，有流行病学调查显示心室预激人群心房颤动发病率远高于普通人群。丹麦一项有32万人注册的全国性数据显示，心室预激患者心房颤动发病率是普通人群的3.12倍，心力衰竭发生风险是普通人群的2.11倍[3]。但是目前尚无指南和共识将预防心房颤动及心力衰竭作为无症状心室预激患者射频消融的指征。

Boycott等[11]研究证实心肌剪切力改变心肌离子通道功能，在高LAP的环境下，血流与心房肌细胞的相互作用使得后者受到的牵拉力增加，激活心肌细胞上牵拉激活性离子通道，这些离子通道能将机械刺激转变为电化学信号，通过离子交换影响动作电位的发生和维持。在左心房高压力负荷与心房肌电重塑过程中，各种离子通道电流密度及通道动力学发生改变，LAP持续性升高，导致心房肌电重塑，电重塑时心肌细胞离子通道的数目及通道功能发生改变，最终导致心房肌不应期改变和电传导不均一性[12-13]。理论上，由心室预激引发的房室或者室房偶联顺序改变必然促成左心室内血流动力学改变，最终表现为LAP改变。研究证实左心室舒张及收缩功能异常与LAP负荷增加有关；反之，当左心室收缩功能无明显异常时，左心房增大（左心房本身病变除外），可较大程度反映左心室舒张功能损害及左心室充盈压升高程度[14-17]。另外，旁路前向传导所致的长期心肌除极改变带来的心肌记忆效应可能影响左心室舒张及收缩功能，最终增加LAP负荷。

左心房容积扩大、左心房肌纤维化、左心房局部低电压以及心肌易损性等均与心房颤动的发生有关，而LAP反映的信息综合了各种上述因素的影响，是多种心血管疾病引发心房颤动的共同通路，也是反映左心房功能状态的良好量化指标。有研究表明，心房颤动患者LAP升高的发生率为34%[18]。此外，在右心室起搏人群中也观察到血流动力学与心房颤动的关联性[19-20]，右心室起搏可增加心房颤动的发生风险，其机制可能与心室预激引发心房颤动类似。有文献报道心室预激可引发左心室功能不全、心房颤动等[21-22]，并以右侧间隔显性旁路者多见[23-24]，这种作用可通过射频消融逆转心功能不全来证实[25]。另有研究发现射频消融能降低心室预激对心房的影响[26-27]，并降低心室预激引发的心律失常风险。但心室预激对心房的影响在一段时间内并非随着消融后不复存在，而消融后心房颤动发生率仍高于普通人群，提示心室预激对心肌的影响可能存在时间累积效应，心室预激治疗的时机可能与消融后心房颤动的发生、发展有关。这一现象提示尽早解除心室预激对左心房的影响，可能最大程度减少左心房易损性的发生。研究表明，旁路本身的电生理特质与心房颤动发作无关，不同旁路特质的心室预激患者心房颤动发病率类似[6]。有学者提出，无症状心室预激患者术中证实旁路有逆传功能，可考虑射频消融治疗，而旁路是否有逆传功能与是否并发猝死、心房颤动或心力衰竭等均无关[10]。心室预激患者的预后更取决于心房肌内在的电生理特质。研究发现，心室预激并发心房颤动的概率高于隐匿旁路，显性旁路消融后左心房易损性的解除较隐匿旁路引发的心房易损性更加明确，提示心室预激引发的左心房易损性较隐匿旁路更为突出[28-29]。

此外，本文对比了射频消融前后LAP及EMIVpeak变化来分析心室预激对LAP负荷及左心室功能可能存在的影响，结果显示消融后EMIVpeak升高而LAP下降；其机制可能是射频消融后房室联动及室房联动顺序以及室内激动传导恢复，进而左心室收缩、舒张功能及左心房排空功能得到改善。本研究在一定程度上阐明了心室预激引发心房颤动、心力衰竭的可能机制，为无症状心室预激患者的射频消融指征提供新的依据。考虑到预激可能带来的风险、当前射频消融治疗的风险以及电生理特质并不是完美的预测因子，一旦进行有创电生理检查，术中转向导管消融应当是可以接受的，无需完全参考旁路不应期及是否能诱发心动过速。另外，可以将无症状心室预激看作是心动过速、心力衰竭的发生前状态，放宽射频消融的指征，将疾病治疗置于发生前状态是合理的选择。

综上所述，射频消融治疗有助于降低心室预激患者LAP负荷，改善左心室舒张功能。在当今射频消融技术高度安全且有效的前提下，对无症状心室预激患者常规行射频消融治疗是可以接受的。