Angiojet机械吸栓术结合抗凝治疗下肢深静脉血栓的疗效观察

阎峻 周华吉 陆晋元 吴俏骏 程佳艳

下肢深静脉血栓常见于肿瘤患者、外科手术后、长期卧床者，是血管外科的常见疾病。若继发下肢深静脉血栓后综合征、肺动脉栓塞，病情进展迅速，致死率、致残率极高，因此应给予及时、有效的处理[1]。临床常用治疗手段包括外科手术、抗凝、置管溶栓等，其中置管溶栓是目前应用最广泛的手术方法，其溶栓效果值得肯定，但也存在出血风险大、溶栓时间长等问题[2]。机械性血栓清除术利用抽吸、破裂等技术清除血栓，术后配合药物溶栓，可增加血栓清除效率，其中Angiojet机械吸栓术利用高压水流将血栓击碎，采用强负压抽吸，可快速清除静脉主干中的血栓[3]。在国外，Angiojet清除系统已在冠状动脉及外周血管疾病中广泛应用，但国内相关应用的报道较少[4]。本文对Angiojet机械吸栓术结合抗凝治疗下肢深静脉血栓的疗效进行观察，并与单纯抗凝治疗进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取平湖市第一人民医院2017年11月至2019年1月收治的48例下肢深静脉血栓患者为研究对象，按照患者自愿原则，实施Angiojet机械吸栓术结合抗凝治疗20例（20条肢体）为观察组，实施单纯抗凝治疗28例（28条肢体）为对照组。两组患者入院时一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）经下肢静脉顺行造影或彩超检查确诊为混合型或中央型下肢深静脉血栓；（2）发病时间≤14 d；（3）既往无下肢深静脉血栓病史；（4）预计生存期＞1年。排除标准：（1）存在严重出血风险；（2）患有严重的肝肾功能不全；（3）临床资料不完整。本研究经医院伦理委员会审查通过（批准文号：S20170319014），所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准下肢深静脉血栓的诊断依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》[5]：（1）临床表现为患肢突然疼痛、肿胀，局部压痛，软组织张力增加，患肢抬高可减轻，活动后可加重；（2）静脉彩超检查提示血栓段静脉中无任何血流信号，或可探及少量血流信号；（3）脉冲多普勒超声检查提示频谱不随呼吸变化或无临床血流，静脉管腔压闭困难或无法压闭，静脉管腔无回声或低回声。

1.2.2 治疗方法（1）对照组实施单纯抗凝治疗，给予低分子肝素注射液（规格：0.4 mL：4 250 U，进口药品注册标准号：JX20000094，意大利阿尔法韦士曼制药公司）皮下注射4 250 U/次，1次/12 h，同时给予消肿活血对症治疗。2周后予长期穿戴弹力袜，3～12个月内根据情况给予持续华法林或利伐沙班抗凝治疗。（2）观察组实施Angiojet机械吸栓术结合抗凝治疗：入院后给予低分子肝素注射液抗凝治疗，术前行下肢顺行造影确认深静脉新鲜血栓呈双轨征；患者取仰卧位，经健侧股静脉，置入下腔静脉滤器，超声引导下穿刺小腿腘静脉，建立吸栓通路；吸栓导管置入闭塞血管腔，以2 mm/s的速度进行抽吸；抽吸后行造影复查，残余血栓再次抽吸，抽吸时间原则上不超过480 s。吸栓后根据造影是否存在髂静脉压迫决定行支架植入。出院后长期穿戴弹力袜，3～12个月内根据情况给予持续华法林或利伐沙班抗凝治疗。

1.2.3 观察指标观察并比较两组患者治疗前后下肢周径差、临床疗效、治疗后静脉通畅情况以及治疗1年后复发率、Villalta评分、静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）。（1）下肢周径差包括患健侧大腿周径差、患健侧小腿周径差，通过测量髌骨上缘20 cm与髌骨下缘15 cm周径，分别计算周径差。（2）临床疗效评价依据《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》[6]：超声检查提示病变静脉恢复通畅，下肢疼痛、肿胀完全消失为治愈；超声检查提示静脉管腔通畅率＞50%，静脉回流通畅，血栓部分残留，下肢疼痛、肿胀显著消退为显效；超声检查提示静脉管腔通畅率＞50%，病变处深静脉回流通畅，但仍存在较多残留血栓，下肢疼痛、肿胀有所消退为有效；未达到上述标准者为无效。（3）静脉通畅程度的评估标准：静脉完全闭塞计2分，部分通畅计1分，完全通畅计0分[7]，计算6段静脉（腘静脉、股浅静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉）总评分，即静脉通畅程度评分。静脉通畅率=（治疗后静脉通畅程度评分-治疗前静脉通畅程度评分）/治疗前静脉通畅程度评分×100.00%。（4）Villalta评分主要针对疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常、胫前水肿、皮脂硬化、色素沉着、潮红、静脉扩张、溃疡、小腿挤压痛等症状严重程度进行评分，无症状、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分，总分33分[8]。（5）VCSS主要针对症状、体征、弹力袜依赖度等10个方面严重程度进行评分，无症状、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分[9]。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后下肢周径差比较治疗前，两组患者下肢周径差比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组患者下肢周径差均明显减小（均P＜0.05），且观察组小于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后下肢周径差比较（cm）

2.2 两组患者临床疗效比较两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中观察组治愈率明显高于对照组，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者静脉通畅情况比较观察组平均静脉通畅率明显高于对照组，静脉通畅程度评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者静脉通畅情况比较

2.4 两组患者随访结果比较治疗1年后，两组患者均未发生严重的出血、肺动脉栓塞等并发症或死亡。观察组复发率、Villalta评分、VCSS均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者随访结果比较

3 讨论

下肢深静脉血栓是指下肢深静脉管腔异常凝结，若急性期血栓脱落，可引发致命性的肺动脉栓塞，严重威胁患者的生命。近年来，下肢深静脉血栓的治疗理念发生了很大变化，机械性血栓清除、导管接触性溶栓、系统溶栓等血栓清除疗法逐渐占据主导地位[10]。下肢深静脉血栓的治疗目标是预防血栓衍生以及肺栓塞的发生，远期目标是预防后遗症、减少复发，改善患者生活质量。为实现上述目标，除了穿戴弹力袜、卧床休息等一般措施外，还需要配合溶栓治疗、抗凝治疗、手术治疗等多种方法。对于急性期下肢深静脉血栓，抗凝是基本治疗手段，贯穿整个治疗过程[11]。抗凝治疗可促进血栓自溶、抑制血栓蔓延，使管腔再通，但单纯抗凝治疗对血栓的清除效率有限。研究显示，22%～50%的患者在2年内发展为血栓后综合征[12]，即便采取抗凝治疗使部分管腔恢复通畅，但患肢大部分静脉瓣膜已受损，单向关闭功能丧失，后期可能反复出现严重的下肢肿胀、静脉溃疡等症状[13]。

机械吸栓术采用机械负压吸引原理，将血栓粉碎后吸入导管中，清除主干静脉中的血栓，结合局部溶栓药物，将血栓彻底溶解。Angiojet是一种机械吸栓器械，利用高速水流波努力效应将溶栓药物喷射在血栓部位，起到碎栓、溶栓的双重作用，具有快速疏通血管、恢复血流、缓解远端静脉高压状态的特点[14]。本研究采用Angiojet机械吸栓术结合抗凝治疗下肢深静脉血栓患者，结果显示观察组临床疗效优于对照组，患者患健侧大腿周径差、患健侧小腿周径差均较对照组明显改善，平均静脉通畅率高于对照组，静脉通畅程度评分低于对照组，提示Angiojet机械吸栓术结合抗凝治疗可提高溶栓效率，促进患者症状改善；治疗1年后，观察组复发率低于对照组，Villalta评分、VCSS均低于对照组，这与李云松等[15]研究结果一致，提示该治疗手段可减少复发，中期疗效理想。Angiojet机械吸栓术的优势主要体现在高压脉冲式灌注，以更快的速度和更高的压力把药液经溶栓导管头端侧孔喷至血栓中，这一机制可使溶栓药物均匀分布，降低药液的聚集效应；同时，在高压脉冲的作用下，血栓可形成裂隙，使血栓与药液的接触更加充分，进一步提高溶栓效率，缩短溶栓时间。孙缙红等[16]研究表明，Angiojet机械吸栓术可减少溶栓药物的用量，与高压脉冲式灌注有关。在Angiojet机械吸栓术治疗中，尽量采用顺行入路抽吸，若条件不允许或顺行入路失败再选择逆行入路，原因是顺行入路可减少静脉瓣膜损伤，并在避免二次穿刺的基础上按照原入路处理髂静脉病变；抽吸自无血流的远心端至有血流的近心端，尽可能避免破裂的红细胞进入循环，减少术后血红蛋白尿等并发症；为了避免因彻底清除血栓而需要长时间抽吸，辅以置管溶栓可以保证吸栓效果。患者出院后，在及时清除血栓、解除静脉梗阻的基础上，应给予持续、规范的抗凝治疗，以预防血栓后综合征，降低复发率。

综上所述，Angiojet机械吸栓术结合抗凝治疗下肢深静脉血栓疗效确切且安全性高，可有效改善患者预后。但本研究纳入样本量和观察时间有限，远期疗效仍需延长随访时间作进一步观察明确。