超声心动图参数对射频导管消融术后心房颤动复发的评估价值分析

朱忠静 徐本华

心房颤动（下称房颤）是临床上常见的由心血管疾病引起的心律失常现象，患病概率随年龄增加而增加，有研究表明大约有5%～15%的80岁以上老年人会发生房颤[1]。房颤可导致充血性心力衰竭、缺血性脑卒中等疾病，极大影响患者生活质量，甚至威胁患者生命[2]。射频导管消融（下称消融）是一种新型治疗房颤的手段，尤其适用于抗心律失常药物治疗有效患者，但接受消融治疗患者仍存在较高房颤复发风险。本研究通过比较房颤复发与未复发的消融患者超声心动图参数，分析超声心动图参数对心房颤动（下称房颤）患者消融术后房颤复发的评估价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择2014年8月至2019年8月在余姚市中医医院住院行房颤消融术的非瓣膜性房颤患者92例，男44例，女48例；年龄48～71（59.70±4.51）岁；依据房颤是否复发分为房颤复发组50例和房颤未复发组42例。房颤复发评价标准为接受消融术后按常规术后治疗方案接受华法林、胺碘酮等药物治疗及心电图监测，3个月后复查心电图并进行24 h动态心电图发现房颤。纳入标准：（1）房颤诊断标准和房颤消融术的指征参考《2014年房颤患者管理指南》[3]；（2）心电图或24 h动态心电图明确证实房颤；（3）超声心动图检查无心脏瓣膜病变；（4）抗心律失常药物治疗效果不佳。排除标准：（1）有风湿性心脏病、瓣膜修复、人工瓣膜置换术史；（2）已接受正规的抗凝治疗且伴有凝血机制异常；（3）近6个月内有颅内出血、消化道出血、接受过外科手术治疗；（4）患者有严重疾病，并发感染、肿瘤或免疫系统疾病，预期寿命不到1年；（5）随访失联。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过（批准文号：2019071），两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集收集患者的一般资料，包括吸烟史、饮酒史、既往心血管类疾病[充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischaemic attack，TIA）、血管疾病]发生史、抗凝药使用情况等。

1.2.2 超声心动图检查采用美国GE公司LOGIQ E9彩色超声，探头频率为2.5～5 MHz，患者取平卧位或左侧卧位，监测心尖两腔、四腔切面并同步采集心电图，以T波终点为心室收缩末期，所有切面均连续采集3个心动周期动态图像，于左心室长轴切面计算左心房前后径（left atrial anteroposterior diameter，LAD）并利用心尖两腔切面、四腔切面Simpson法测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），于心尖四腔切面测量舒张早期室间隔二尖瓣环速度（mitral annulus velocity in early diastolic period，e’）并计算舒张早期二尖瓣血流与室间隔二尖瓣环速度比值（ratio of early diastolic mitral flow to septal mitral annular velocity，E/e’），采用经食管超声心动图扫查左心耳并测量左心耳流速。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。采用logistic回归分析消融术后房颤复发的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较见表1。

由表1可见，房颤复发组合并血管类疾病比例高于房颤未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者其余指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者超声心动图参数比较见表2。

由表2可见，房颤复发组的LAD、e’和E/e’高于房颤未复发组，LVEF、左心耳流速低于房颤未复发组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 房颤患者超声心动图参数的单因素logistic回归分析见表3。

由表3可见，LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速是房颤患者的影响因素（均P＜0.05）。

2.4 房颤患者超声心动图参数的多因素logistic回归分析见表4。

由表4可见，LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速均是房颤患者的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

作为房颤常见的一种治疗技术，消融治疗房颤的原理是术中射频能量线直接作用于肺静脉四周的心肌组织，导致组织热损伤之后心肌细胞脱水、干燥、凝固坏死，消融线减少目标处心肌细胞，心肌收缩功能下降；术后心肌逐渐水肿消退，瘢痕组织也会慢慢收缩，左心房出现逆重构。Orchard等[4]通过研究表明患者的左心房重构历程是从电重构到收缩重构之后出现结构重构。Wang等[5]研究指出左心房同步性指数可以通过三维超声心动技术显像用于评估左心房基质和心肌纤维化程度。消融治疗过程中会一定程度造成心肌组织损伤进而使得心房功能以及结构受到影响，但是这种方法能够维持窦性心律，对重构心房以及改善功能有一定帮助。

目前消融常在各房颤诊疗中心应用于治疗阵发性房颤患者，但该手术实施需要高昂的医药费，并且长期跟踪调查发现接受消融治疗后的患者仍有约52%的房颤复发，此外对医生操作水平要求较高，即使按照指南要求操作仍可能发生较为严重的并发症，因此消融之前进行临床和影像资料评估非常必要。根据患者实际情况，评估其耐受能力，对降低并发症发生风险意义重大[6]。

Barrio-Lopez等[7]研究中显示45.9%采用消融的患者1年后出现房颤复发，研究指出影响术后复发的可能因素与房颤类型、肾功能、性别和瓣膜性心脏病有关。Chao等[8]研究显示2005至2014年患者消融术后房颤复发率在2005至2006年为45%，2013至2014年下降为31%，通过对比分析发现女性、房颤持续的时间超过2年、高血压和手术之前一年内有进行过电复律治疗是房颤高复发的原因。Masato等[9]研究证实评估房颤是否复发的一个重要的参数是左心房扩大，在手术之前患者的左心房如果扩大超过5～5.5 cm，在进行消融术之后再发生房颤的概率会显著增加，而针对左心房未发生明显扩大患者通常不会在进行消融术之后再次复发房颤。Barrios等[10]研究表明患有房颤的患者左心房会出现心肌纤维化增多的情况，心肌纤维化会造成微折返使得电离散加重，进而出现心律失常。左心房心肌出现纤维化还会导致心肌的收缩功能减低，收缩力不足。

表2 两组患者超声心动图参数比较

表3 房颤患者超声心动图参数的单因素logistic回归分析

表4 房颤患者超声心动图参数的多因素logistic回归分析

本研究结果显示房颤复发组的LAD、e’和E/e’均高于房颤未复发组，房颤复发组的LVEF和左心耳流速均低于房颤未复发组。LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速是影响房颤患者消融术后复发的主要危险因素。因为三维超声心动图在对左心房容积的测量中没有假设几何形态，Kuan等[11]认为它的结果更能够准确获得左心房容积值。Katarzyna等[12]一项基于276例患者的临床研究，其中包括64%的阵发性房颤患者和36%的持续性房颤患者，在进行治疗手术之前使用三维超声测量患者的左心房容积，发现在手术之后3～12个月内出现复发的概率为40%。在多元Cox回归模型中，能够独立预测复发的因素只有左心房最大容积、左心房容积指数以及左心房最小容积[13-15]。在对左心房容积的测量中，三维超声优于二维超声，但三维超声仍难以避免二维超声会出现的空间时间低分辨率的问题。

总之，超声心动图参数对房颤消融术后复发具有良好的评估价值，LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速是影响房颤消融术后复发的独立危险因素。