基层医院独立应用体外膜肺氧合技术救治心血管危重症患者3例分析

王超怡 丁亚辉 裘晟 蔡磊 金琦

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术作为一项高级的生命支持技术，近年来被越来越多地应用于临床治疗中，显著提高了临床危重症患者的抢救成功率。天台县人民医院从2016年起由省级三甲医院派专家共同开展ECMO技术，在2018年底独立开展ECMO技术，提高了我院心血管危重症的抢救成功率。本文总结我院从2018年12月至2019年12月应用ECMO技术救治的3例心血管危重症患者的临床经验，分析探讨基层医院应用ECMO技术的合理路径，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

例1患者男，29岁。因“突发胸闷、气促4 h”入急诊，予气管插管、呼吸机辅助通气后转入急诊重症监护室。心尖区听诊闻及舒张期隆隆样杂音。床边心脏超声提示重度二尖瓣狭窄（二尖瓣口开放面积约0.77 cm2）。考虑“风湿性心脏病，急性心力衰竭”，予抗感染、利尿、护肝、化痰等支持治疗。患者入院后心源性休克难以纠正，伴多脏器功能衰竭，遂予ECMO联合连续性血液净化治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。ECMO上 机 后 流 量4.1～4.6 L/min，当日下午ECMO支持下行“经皮二尖瓣球囊扩张术”。术后复查心脏超声提示二尖瓣开放面积1.0～1.2 cm2。ECMO上机4 d后流量逐渐下调至2.0～2.5 L/min，血压维持在90～110/50～70 mmHg，复查心脏超声提示二尖瓣狭窄再次进展，转上级医院行手术治疗。

例2患者女，54岁。因“突发呼吸困难1 d，加重3 h”入急诊，入院血压76/36 mmHg，心电图提示室性心动过速，肌钙蛋白I为16 μg/L，予紧急电复律，气管插管呼吸机辅助通气下行急诊冠状动脉造影示各冠状动脉无明显狭窄，考虑“暴发性心肌炎”。术后转急诊重症监护室途中患者出现心跳呼吸骤停，频发室性心动过速、心室颤动，立即予心肺复苏，复苏同时行ECMO置管，复苏半小时左右恢复自主心律，ECMO流量2～3 L/min，予CRRT维持液体平衡，予抗炎、抗感染等治疗。第4天患者出现“腹膜后血肿”，撤除ECMO，超声引导下行血肿穿刺引流。ECMO撤管后患者血流动力学稳定，第27天患者顺利出院。术后1年随访，患者心功能正常，未遗留心脏、神经、血管等并发症。

例3患者男，66岁。因“突发胸痛1 h”入急诊，患者6年前行冠状动脉支架植入术。入院血压82/60 mmHg，心电图提示急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影示：前降支近端原支架近端全闭，其余血管狭窄不明显。于前降支近端病变处植入3.5 mm×20 mm支架1枚（美国波士顿科学，Promuselement）。经皮冠状动脉介入术中及术后，患者频发室性心动过速、心室颤动，予电复律及利多卡因、胺碘酮针、艾司洛尔针治疗后仍频发室性心动过速、心室颤动，心脏超声提示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）20%，予气管插管、ECMO上机辅助，流量2 L/min，后患者血流动力学稳定。上机第4天流量下调至1 L/min时循环稳定，予撤除ECMO。第20天顺利出院。出院第30天门诊复查心脏超声提示LVEF 44%。

1.2 ECMO方法3例患者均采用静脉到动脉（venous-arterial ECMO，VA-ECMO）模式（德国Maquet Cardiopulmonary GmbH，型号Rotaflow），置管方式均采用超声引导下穿刺置管，操作地点均在急诊重症监护室。ECMO辅助期间，3例患者均采用“达托霉素+亚胺培南针”联合抗感染方案，予肝素针抗凝，每4 h监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）。密切监测有创血压、中心静脉压、氧饱和度、乳酸水平等评估血流动力学及组织灌注情况，每日复查心脏超声评估心脏功能，协助撤机时机判断。

2 结果

2.1 3例患者ECMO启动、运行相关数据见表1。

由表1可见，例1患者作为我院早期独立开展ECMO的病例，启动、置管及运行时间均较长，经培训和流程改进后，后2例患者启动、置管及运行时间明显缩短。

2.2 3例患者ECMO上机期间血流动力学相关指标见表2。

由表2可见，3例患者ECMO上机后，酸中毒及时纠正，内环境逐渐稳定，平均动脉压回升，心功能逐渐改善。

3 讨论

《中国心血管病报告2018》指出心脏性猝死的发生率逐年增加，其中农村心血管死亡率自2009年起持续高于城市水平[1]。这可能与基层医院急救经验不足、医疗设备和技术不够成熟相关。县级医院作为基层医疗服务中心节点，是广大农村地区心血管急危重症的第一就诊目的地，因此，在县级医院中开展早期高级生命支持技术意义重大。

表1 3例患者ECMO启动、运行相关数据

表2 3例患者ECMO上机期间血流动力学相关指标

ECMO作为一项高级体外生命支持技术，可以在呼吸循环衰竭的情况下，借助体外循环技术和氧合技术，维持机体正常氧供[2]，已成为治疗难治性严重心力衰竭和呼吸衰竭的关键技术[3-4]。目前，ECMO已在我国大医院得到广泛开展，但由于技术门槛的限制，基层医院并未普及该技术。在“双下沉、两提升”政策扶持下，我院从2016年起开展ECMO技术，依赖于省级三甲医院专家及就近市级三甲医院专家提供技术支持，但由于我县位于山区，交通不便，从ECMO启动至专家到达往往需要1.5～3 h的等待时间，显著降低了ECMO的抢救成功率，而我院ECMO团队成员在启动后均能在15 min以内到达医院。因此，在省级医院的技术指导下，我院从2018年年底开始独立开展ECMO，本文报道的3例患者均由我院ECMO团队独立完成ECMO置管、转机及运行管理，结局均好转，其中1例重度二尖瓣狭窄伴严重心力衰竭患者最后有机会转上级医院行手术治疗。

然而，基层医院ECMO救治成功率仍较低，这可能与ECMO时机选择经验不足、无独立开展能力或置管技术欠成熟、严重并发症的预防和处理不当相关。ECMO的启动和维持需要团队的评估,包括对患者病情预后、患者生存率的评估[5]。根据我国2018年3月颁布的《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》推荐，对于难以纠正的心源性休克患者，或常规心肺复苏术抢救持续10 min仍未能恢复有效自主循环的院内心脏停搏患者，若无禁忌，需尽早启动ECMO辅助[6]。且一个成熟的团队应该在10～20 min完成ECMO转流[7]。本文的第1例病例属早期我院独立开展ECMO的病例，启动时间较晚，且置管时间长达54 min，其他早期开展的病例也同样存在类似问题。意识到这一点，我院加强ECMO团队的置管技术培训、明确团队分工、规范团队管理，并多次组建团队模拟训练，加强团队协作能力，本文中的后2例患者及其他非心脏危重症患者ECMO的置管时间均明显缩短。而在ECMO启动时机判断上，我院多次邀请省级医院专家进行全院规模的ECMO相关知识培训，针对急诊、重症监护病房、心内科、呼吸科等危重症重点科室逐一进行培训，以确保ECMO团队启动的及时性，必要时也可请专家协助时机把控和技术指导。

此外，ECMO技术本身存在着诸如出血、感染、血栓栓塞、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）等诸多并发症，所以在患者心功能有效恢复后，应尽早撤除ECMO[6，8]。一项荟萃分析提示心脏停搏患者合并AKI的发生率达37%～50%，且AKI是ECMO支持治疗期间的常见并发症，发生率为28.3%～62.5%，联合CRRT维持内环境稳定，可改善体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）患者预后[9-11]，目前多数县级医院已具备较成熟的CRRT技术，本文有1例心跳呼吸骤停患者联合CRRT治疗，预后良好，未出现AKI后遗症。ECMO插管方式分经皮穿刺和手术切开两种插管技术[12-13]。如果病情和条件允许，建议在超声引导下插管，减少插管并发症[14]。使用ECMO的患者大多都有不同程度的内环境紊乱。因此，在最初的几个小时内要频繁进行血气分析，及时发现电解质紊乱和代谢异常[5]。在ECMO术后抗感染方案选择上，考虑到置管操作经验不足，可能存在污染风险，3例患者均采用“达托霉素+亚胺培南针”抗感染治疗以预防严重的感染并发症。在整个ECMO救治中，抗凝治疗和对出血的管理非常重要[15]，需严密监测全血活化凝血时间（activated clotting time，ACT）、APTT，将ACT控制在160～200 s或APTT在正常值的1.5～2.5倍为目标值进行调整[7，16]，同时保持血小板计数≥50×109/L[14]。本文有1例患者出现了腹膜后血肿，予撤除ECMO、血肿穿刺引流、输血等支持治疗后好转。

在基层县级医院开展ECMO技术意义重大，为县区域内心脏停搏复苏无效、心电循环不稳定的患者创造了病因治疗的宝贵时间，也为部分心血管危重症患者渡过急性期，创造转运机会。县级基层医院在ECMO救治过程中，需准确把握ECMO上机及撤机时机，进一步提高ECMO团队技术和管理水平，并在使用过程中做好并发症的预防，建立专业、规范的ECMO团队，以及更加合理安全的ECMO救治体系，使基层县级医院救治心血管危重症的水平得到进一步提升。