高位室性并行心律伴逆行P波酷似房性期前收缩未顺传1例

王光勇

患者男性，41岁。因“反复心悸2年”于2015年4月21日至乐清市人民医院就诊，临床诊断为“心律失常”。4月22日行24 h动态心电图检查，选取不同时段图像进行分析：图1显示基础心律为窦性，窦性QRS时间0.07 s，PP间期互差＞0.16 s，为窦性心律不齐（64次/min）；其间提前出现的R4、R6、R8、R10、R12、R16与窦性QRS波群不同，为畸形略增宽的QRS波群，时间0.09 s；R12、R16后有与之相关的逆行P波（P-波），RP-间期0.17 s，为高位室性期前收缩。图2显示R2、R4为相同期前收缩，P6为提前出现的P-波。高位室性期前收缩偶联间期不等，互差＞0.08 s且期前收缩之间能以1.84～1.88 s测得倍数关系，符合并行心律的特点，并行灶基本周期（1.86±0.02）s，变异系数0.9%，均值变异范围±1.1%，频率约32次/min。动态心电图诊断：窦性心律不齐，高位室性并行心律时伴心房夺获、时伴顺传阻滞。

讨论并行心律也称并行收缩，是由一个或多个外周具有传入阻滞保护屏蔽的自律性病灶（并行节律点）规律地发放冲动引起的。并行节律点与主导节律点（通常是窦房结）并行、独立发放激动，竞争性地控制心房或心室，形成双重心律。并行节律点可位于心脏的各个部位，最常见的部位是心室，其次为房室交接区，少见于心房[1]。并行心律的重要特征[2]：（1）并行节律点有规律地发放激动；（2）并行节律点具有保护性传入阻滞，不受主导节律的影响；（3）传出阻滞。并行心律心电图基本特征如下[2]：（1）异位搏动偶联间期不等，互差＞0.08 s，多数以期前收缩形式出现；（2）最短的两异位搏动间距相等或有一最大公约数，均值变异范围不超过±5%；（3）可见房性或室性融合波群；（4）可有主导节律被并行节律点激动所重整；（5）并行心律的频率多为30～70次/min。并行心律新的建议标准如下[3]：（1）最短联律间期与最短异位周期比值＜80%；（2）异位周期的变异系数＜6%；（3）偶联间期的最大差值≥0.11 s。本例患者心电图符合上述特征及标准。

本例患者并行心律的异位搏动以高位室性期前收缩的形式出现，应与房室交接区期前收缩伴室内差异性传导进行鉴别：（1）期前收缩的QRS时间0.09 s（＜0.11 s），RP-间期0.17 s（＞0.16 s）[4]；（2）差异性传导与前一心动周期的长度和期前收缩的提前程度密切相关，期前收缩前一心动周期越长，可引起下一个心动周期的不应期也越长[5]，或期前收缩提前越早，差异性传导的程度越大，反之越小。图1中R6的前一心动周期的长度不如R12长，提前程度不如R12早，若为差异性传导机制所致，R6差异性传导的程度应较R12小，而实际上两者形态相同。因此，期前收缩是高位室性期前收缩，而非房室交接区期前收缩伴室内差异性传导。图2中P6不是起源于心房激动产生的P-波且未顺传心室，根据并行灶基本周期1.84～1.88 s以及RP-间期0.17 s进行推算，P6实际是其前一高位室性期前收缩激动逆传心房产生的，此时正好碰上此高位室性期前收缩顺传心室受阻，便产生了提前出现、孤立的P-波，其后又无与之相关的QRS波群，酷似房性期前收缩未顺传，极易得出房性期前收缩未顺传的错误诊断。因此，在心电图的诊断中，特别是并行心律心电图的诊断中，应仔细分析推算P-波产生的来源，避免误诊。

图1 患者4月22日21:39:10连续记录的心电图及梯形图

图2 患者4月22日23:10:36的心电图及梯形图