扬州农村地区人群幽门螺杆菌感染现状及其与胃黏膜病理变化的关系

张 云,冯心怡,李贵庆,许 菲,刘 芳,李瑶瑶,邓 彬

张云,冯心怡,李贵庆,李瑶瑶,扬州大学附属医院消化内科 江苏省扬州市 225000

许菲,刘芳,扬州大学附属医院消化内镜中心 江苏省扬州市 225000

0 引言

胃癌是全世界发病率排名第五、死亡率排名第四的癌症,仍是全球重大公众健康问题之一[1].胃癌的发生涉及到多种复杂的机制,幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染被认为是其最重要的危险因素,早在1994年世界卫生组织(WHO)就将H.pylori定为胃癌的I类致癌因子[2].据统计,2018年全球约有220万新发癌症病例归因于感染,其中H.pylori感染导致的新发胃癌为81万例,占所有新发癌症的37%,其中我国新发胃癌为34万例,占H.pylori所致胃癌总数的42%[3].H.pylori于1983年由马歇尔和沃伦共同发现[4],两位科学家也因此被授予了2005年诺贝尔生理学或医学奖.作为最常见的感染之一,目前世界上超过一半人群感染了H.pylori,且其感染范围极广,在每个国家或地区均可发现它的身影[5].几乎所有的H.pylori感染者均会发生胃黏膜组织学上的慢性活动性炎症,即H.pylori胃炎,约有70%的人无不适症状,10%患者表现为消化不良,15%-20%患者出现消化性溃疡,1%-3%的人在胃慢性炎症的基础上发展成胃癌[6,7],目前研究证实筛查及根除H.pylori可以有效地防止及减少胃癌的发生[8,9].扬州是H.pylori高感染地区,也是胃癌高风险地区,在2006年即有关于扬州高邮地区H.pylori感染情况的报告,但近10余年中,关于本地区H.pylori感染情况的研究较少,为填补H.pylori流行病学信息的不足,我们进行了这项研究,调查扬州农村地区H.pylori感染现状,并分析H.pylori感染与胃黏膜病变的关系,以便评估当地居民感染H.pylori的风险,针对性地进行抗H.pylori治疗,减少抗生素的使用及耐药细菌的产生.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2019-01/2019-12期间在扬州市杨寿镇、射阳湖镇及平山社区进行上消化道肿瘤内镜筛查项目人群.纳入标准:(1)完成问卷调查全部内容;(2)扬州农村居民.排除标准:(1)合并有严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全,或有其他威胁生命病史者;(2)消化道急症患者,如有呕血、黑便等症状;(3)有上消化道手术史者;(4)近1个月内服用过质子泵抑制剂、抗生素、铋剂等药物者;(5)难以配合完成胃镜检查者.最终纳入了1412人为研究对象,其中男性564人,女性848人,年龄(36-76)岁,平均年龄(57.9±8.5)岁.所有纳入对象均签署知情同意书,本研究经扬州大学附属医院伦理委员会审批通过.

1.2 方法

1.2.1 问卷调查:选取扬州大学临床医学专业研究生对筛查对象进行一对一问卷调查,所有人均经过系统培训.在胃镜检查前进行系统的问卷调查,具体内容包括:一般临床资料(性别、年龄、身高、体重等)、生活及饮食习惯(吸烟、饮酒、饮食偏好、饮用浓茶)、H.pylori认知水平、婚姻状况、最高学历、工作强度、居住地、家庭收入、消化道症状(反酸、烧心、嗳气、纳差、吞咽不畅、饱胀、恶心、腹痛)、既往胃病史(包括慢性胃炎、胃息肉、胃食管反流病、消化性溃疡、胃癌)、胃癌家族史等.所有填写好的调查问卷均经过二次审核后方进行统计学分析,以保证数据的准确性及真实性.

1.2.2H.pylori检测及判断标准:所有纳入对象于空腹状态下使用深圳中核海得威生物科技有限公司14C胶囊呼气试验药盒进行H.pylori检测,呼气试验测试值≥100 dpm/mmol CO2被认为是H.pylori阳性.

1.2.3 胃镜活检:胃镜检查过程中分别于胃窦小弯侧、胃体大弯侧各取1块胃组织,如发现明显病变则另外留取组织标本,不同部位单独装瓶并做好标记后行病理组织学检查.所有病理均经2名以上病理科医生结合胃镜检查结果进行诊断,最终病理结果选取组织学最高级别的病变.病理结果分为5类:浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生、异型增生、胃癌.

统计学处理使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析.计数资料使用百分率表示,采用c2检验进行组间比较,Logistic回归分析进行相关因素分析,P＜0.05被认为具有统计学意义.

2 结果

2.1 纳入人群的基线特征 在1412例纳入对象中,经14C检查判定有618人感染了H.pylori,阳性率为43.8%.在单因素分析中,一般临床资料包括性别、年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)和H.pylori感染无相关性(P＞0.05);其他因素如饮酒、饮用浓茶、人均月收入、胃癌家族史不同的人群H.pylori阳性检出率差异亦无统计学意义(P＞0.05).吸烟人群H.pylori感染率为51.3%,明显高于非吸烟人群的41.7%,其感染率差异具有统计学意义(c2=9.078,P＜0.01);饮食偏好辛辣刺激的人群H.pylori阳性率比饮食较为清淡的人群更高,差异具有统计学意义(c2=5.734,P＜0.05);H.pylori认知高水平的人群的感染率明显低于H.pylori认知低水平的人群(c2=6.094,P＜0.05);此外,有消化道症状对比无消化道症状的人群H.pylori感染率偏低(c2=6.206,P＜0.05);既往有胃病史的人群H.pylori检出率为34.1%,明显低于无胃病史人群的49.3%(c2=30.516,P＜0.01),详见表1.

2.2 影响H.pylori感染的多因素分析结果 本研究将可能影响H.pylori感染的以及单因素分析中P＜0.05的因素纳入多因素Logistic回归模型中,具体包括胃癌家族史、吸烟、饮食偏好、H.pylori认知水平、消化道症状、既往胃病史,以分析H.pylori感染的独立危险因素.结果显示吸烟是H.pylori感染的危险因素(OR=1.427,95%CI:1.103-1.847);既往有胃病史的人群表现出较低的H.pylori检出率(OR=0.545,95%CI:0.435-0.683),详见表2.

2.3H.pylori感染与胃黏膜病理分布 结果表明,1412例人群的胃粘膜病变以浅表性胃炎最为多见,其次是萎缩性胃炎、肠化生、异型增生、胃癌.H.pylori阳性人群在萎缩性胃炎、肠化生、异型增生、胃癌组别中所占比例分别为55.8%、16.8%、2.8%、1.6%,均高于H.pylori阴性人群所占比例,其差异具有统计学意义(c2=327.550,P＜0.01),详见表3.

3 讨论

H.pylori是革兰阴性、微需氧细菌,主要定植于胃黏膜,最主要的传播方式为口口传播及粪口传播[10],其感染通常具有家族聚集性,最特别的是,在污水、井水、蔬菜上也能发现H.pylori的身影[11,12].H.pylori不仅可引起胃肠道疾病[6,13],还与多种胃外疾病相关,如冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等[14-16],作为多种疾病最主要的病原体,了解当地H.pylori流行病学情况非常重要.随着生活水平及医疗意识的提高,H.pylori感染率整体处于下降趋势,但在大多数国家及地区其感染率仍处于较高水平[5].一项Meta分析[5]的结果显示,非洲、南美洲H.pylori感染率较高,分别为70.1%、69.4%,大洋洲和西欧地区H.pylori感染率较低,分别为24.4%、34.3%,亚洲地区H.pylori感染率为54.7%,其中我国平均感染率为55.8%.2006年,一项关于江苏地区H.pylori感染情况的研究[17]指出苏中农村地区人群H.pylori阳性率为62.1%,本研究中扬州农村地区人群H.pylori感染率为43.8%,整体上处于下降趋势,但仍需要引起极大地重视.

表1 H.pylori感染影响因素的基线资料表

表2 H.pylori感染影响因素多因素分析结果

表3 胃黏膜病理变化与H.pylori感染的关系

H.pylori感染率具有明显的地区差异性[18],人口统计学特征、个人生活习惯、环境卫生、社会经济地位等因素均可能与H.pylori感染有关[19,20].本研究中性别对H.pylori感染未见影响.我们还发现在不同的年龄段,H.pylori感染率稍有不同,呈现随年龄增长感染率缓慢下降的趋势.也有报告认为随年龄增长,机体胃黏膜防御能力降低,年老者易发生H.pylori感染.本研究中老年人H.pylori感染率降低,有两个可能的原因来解释这个发现.农村地区老年人人际交往少,居住环境相对封闭,生活饮食较为规律,感染机会较少;此外,老年人胃内环境发生变化,可能H.pylori载量较低,14C-UBT检查无法检测到.本研究中随着人均收入的增加,H.pylori感染率呈现上升趋势,这与其他研究不一致[19],可能是因为高收入人群外出活动、就餐的机会更多,这在一定程度上增加了H.pylori感染机会.H.pylori认知低水平人群占总调查对象的94.4%,该类人群H.pylori检出率更高,与个体防范意识薄弱有关,应加强对H.pylori感染的宣传,提高公众认知,自觉加强防范意识.多因素分析结果显示吸烟人群相较于不吸烟人群H.pylori感染率更高,这与Zhu等人[21]的研究一致,长期吸烟可以破坏胃粘膜屏障,影响前列腺素合成,减少胃内粘液的分泌以及胃内血供,降低了胃黏膜防御能力,使其容易被H.pylori定植.H.pylori感染与胃肠道疾病之间的相关性已得到充分证明,但本研究结果提示有胃病史人群的H.pylori检出率更低.根据问卷调查信息,513例既往有胃病史人群中有75例存在H.pylori感染史,52人进行治疗并成功根除H.pylori,这导致了有胃病史人群当前H.pylori检出率降低.此外,该类人群的健康意识及对消化道疾病的认知水平均较高,曾进行过相关诊疗,平时生活中有意识地改变生活饮食习惯(如便后洗手、减少吸烟饮酒、避免生冷饮食、减少外出就餐等)、在有不适症状时及时就诊,降低了H.pylori感染机会.针对上述分析结果,我们应于接下来的筛查活动中积极提倡戒烟行动,建议居民定期体检,提高对H.pylori以及消化道疾病的认识.

H.pylori致病被认为是宿主、环境、细菌毒力因子之间复杂的相互作用引起的,对于其致病机制的研究从未停止过.尿素酶、鞭毛、细胞毒素相关蛋白(CagA)、细胞空泡毒素(VacA)和细胞黏附因子(BabA/B、SabA/B、OipA等)参与了H.pylori的定植与持续感染[22,23],使得宿主体内的致病因子表达增高,胃黏膜组织上皮细胞异常增生,因此H.pylori也被认为是正常胃黏膜-非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌这一阶段变化的启动子[24,25].本研究的H.pylori阳性组中,表现为萎缩性胃炎、肠化生、异型增生、胃癌的人群分别占56.5%、16.5%、2.9%、1.5%,均高于H.pylori阴性组,这提示H.pylori的感染促进了胃部病变的进程.此外,我国共识指出[26,27]根除H.pylori可以逆转慢性活动性胃炎,阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发展,部分逆转萎缩性胃炎.本课题发现在浅表性胃炎、萎缩性胃炎及肠化生患者中有较高比例的人群存在H.pylori感染,这提示H.pylori在胃黏膜病变早期阶段起到重要的病因作用,在此阶段进行干预可以防止病变进一步发展[28,29].H.pylori感染作为胃癌最重要的可控的危险因素[6,14],建议加强对H.pylori的防控.

我们的研究存在一些局限性.首先,纳入对象均为扬州农村地区人群,年龄超过36岁,不能完全反应地区H.pylori感染水平;此外,调查问卷内容不够丰富,多项研究提示手卫生、外出就餐、餐具公用、饮用水源、家人H.pylori感染情况等因素也会影响H.pylori感染率,在接下来的研究中需要进一步完善.

4 结论

综上所述,扬州地区H.pylori感染率较高,吸烟、既往有胃病史是H.pylori感染的重要影响因素,且H.pylori感染可以促进胃部病变的发展,需加强当地H.pylori相关知识的宣传力度,提高居民的医疗卫生意识,做好人群筛查工作,规范随访制度,为更大范围内的H.pylori预防及相关消化道疾病诊治提供理论依据.

文章亮点

实验背景

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染是最常见的感染性疾病之一,与胃癌密切相关.探讨H.pylori感染的相关因素对预防H.pylori感染和胃癌的发生具有重要意义.

实验动机

H.pylori被认为是胃癌最重要的危险因素及可控因素,近年来扬州H.pylori感染流行病学资料不足,我们期望通过本研究丰富H.pylori感染数据库资料,提高群众对消化道疾病的认知水平.

实验目标

本研究旨在研究扬州农村地区H.pylori感染情况,分析H.pylori感染的相关风险因素及与胃粘膜病变关系,为H.pylori感染的防控提供依据.

实验方法

对受试者进行问卷调查、14C-尿素呼气试验检测、胃镜检查及病理活检,根据尿素呼气试验将受试者分为H.pylori阳性组和阴性组,采用二元Logistic逻辑回归分析H.pylori感染的影响因素,并对所有受试者的胃粘膜病理进行分层分析,探讨H.pylori感染与胃粘膜病变关系.

实验结果

本研究H.pylori感染率为43.8%,单因素分析提示吸烟、饮食偏好辛辣、H.pylori认知水平、消化道症状、既往胃病史等因素与H.pylori感染具有相关性;多因素分析提示吸烟是H.pylori感染的独立危险因素;此外,H.pylori感染与胃粘膜病理类型之间具有相关性,提示在胃黏膜病变早期根除H.pylori可以有更大获益.

实验结论

扬州地区H.pylori感染率较高,吸烟可以增加H.pylori感染风险,而H.pylori感染可以促进胃部病变的发展,针对这一现象,需加强卫生宣教、提高群众对H.pylori的认知.

展望前景

本文纳入人群仅为扬州农村地区居民,接下来将进一步扩大研究人群、丰富调查问卷信息,进行多中心前瞻性研究,为更大范围内的H.pylori防控提供理论依据.