超微血管成像下乳腺癌的血流特征分析

陈 欣，林伟星，林健玲，黄 婧，阮健秋，张红环

（广东省江门市中心医院①医学超声科，②普通外科，广东 江门 529030）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，超声是乳腺检查的重要手段。血管新生在肿瘤的发生、发展、侵袭及转移中起重要作用［1］。基于超声的乳腺肿瘤血管探测技术主要包括彩色多普勒成像、能量多普勒成像及超声造影。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）是一种较新的多普勒成像技术，能检出更多的低速血流，已有研究证实SMI 有助于乳腺良恶性肿瘤的鉴别［2-4］，但不同研究之间观察方法及评价指标存在差异。本文旨在分析SMI 下不同大小乳腺癌的血管数量及血管形态表现，以提高SMI 对乳腺癌的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019 年6 月至2020 年6 月于我院就诊的69 例（84 个病灶）乳腺癌患者，均为女性；年龄29～79 岁，平均（51.3±12.1）岁。所有患者均为常规超声检查发现病灶，并于检查后1～2 d 内经活检或手术病理确诊，术前均未接受其他针对该病灶的有创性治疗、化疗、放疗及内分泌治疗等。

1.2 仪器与方法 使用Toshiba Aplio500 彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头L14-5，频率5～14 MHz。患者取仰卧位，充分暴露双乳，按顺时针放射状扫查双侧乳腺。二维超声确认病灶位置并记录相关特征后，运用SMI（本研究采用mSMI 模式）对选定病灶内部及周边的血流情况进行观察，ROI 应包括病灶和病灶周边3 mm 的乳腺组织，检查过程中避免对肿瘤加压。所有检查均存储至少2 张静态图像，包括与病灶血流最丰富部位的垂直切面及10～20 s 的动态图像。以上操作均由1 位具有5 年以上乳腺超声检查经验的医师完成。最后图像由2 位分别具有5 年及10 年以上的乳腺超声检查经验的医师进行分析，意见不一致时，讨论达成一致结果。

1.3 观察及评价指标 将SMI 模式下乳腺癌病灶内发现的清晰可辨的血管数目分成4 级：Ⅰ级，0 条血管；Ⅱ级，1～2 条血管；Ⅲ级，3～4 条血管；Ⅳ级，≥5 条血管。评估乳腺病灶是否存在如下血管形态分布特征，并比较不同大小（长径≤20、＞20 mm）病灶内血管数目及血管形态分布特征的差异：①病灶内部血管粗细不均（图1）；②病灶内部血管呈蛇型、S 型扭曲或存在多处折叠（图2）；③有穿支血管（图3），血管长度超过病灶最大径1/3；④病灶周边呈放射状分布的血管（图4）。

图1 女，42 岁，非特殊型浸润性乳腺癌，超微血管成像（SMI）下病灶内部可见血管粗细不均 图2 女，57 岁，高级别化生性癌，SMI 下病灶内部可见扭曲血管 图3 女，66 岁，非特殊型浸润性乳腺癌，SMI 下病灶内部可见穿支血管 图4 女，66 岁，非特殊型浸润性乳腺癌，SMI可见周边血管呈放射状分布

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计分析软件，连续变量以表示。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声及病理结果 84 个病灶长径4.2～55.3 mm，平均（23.19±10.96）mm；其中37 个长径≤20 mm，平均（13.59±4.25）mm，47 个长径＞20 mm，平均（30.75±8.37）mm。病理结果示：84 个病灶中，非特殊型浸润性乳腺癌75 个，导管内癌1 个，高级别导管原位癌1 个，浸润性小叶癌2 个，乳头状癌1 个，高级别化生性癌1 个，混合型浸润性癌1 个，经典型小叶原位癌1 个，实性乳头状原位癌1 个。

2.2 不同大小乳腺癌SMI 模式下的血管数目（表1）在SMI 模式下，84 个病灶中，4 个（4.8%）未探及血流信号，25 个（29.8%）见1～2 条血管，24 个（28.6%）见3～4 条血管，31 个（36.9%）见≥5 条血管。长径≤20 mm 病灶内部血管以1～2 条多见，而长径＞20 mm的病灶内部多见3～4 条或≥5 条血管，两者差异有统计学意义（χ2=21.094，P＜0.05）。

表1 SMI 下不同大小乳腺癌内部的血管数目级别 个

2.3 不同大小乳腺癌SMI 模式下的血管形态分布特征（表2）在SMI 模式下，84 个病灶中54 个（64.3%）内部血管粗细不均，59 个（70.2%）内部血管扭曲，40 个（47.6%）探及穿支血管，20 个（23.8%）病灶周边探及放射状血管。长径＞20 mm 的病灶较长径≤20 mm 的病灶内部血管粗细不均、扭曲及周边放射状血管更多（均P＜0.05），穿支血管在长径≤20 mm 和长径＞20 mm 的病灶间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 SMI 下不同大小乳腺癌的血管形态分布特征

3 讨论

彩色多普勒成像较早用于探测乳腺癌内部血流情况，早期研究利用Adler 半定量分级评估乳腺肿瘤的血流［5］，但因仅能检出直径较大、流速较高的血流，在良恶性病变的血流表现存在重叠。SMI 是一种较新的多普勒成像技术，能显示低速微小血管。有研究报道在SMI 模式下用Adler 分级对乳腺肿瘤内部血流进行评估，结果显示乳腺良恶性病变均以3 级即多量血流信号为主［3］，仅依靠此分级方法无法很好鉴别良恶性病变。鉴于SMI 能较彩色多普勒成像检出更多乳腺癌内部血流信号［6］，且血管显示更完整、清晰［2］，本研究试图通过观察血管数目来探讨乳腺癌内部血流情况，结果显示乳腺癌内部以3～4 条或≥5 条血管为主。但不同大小病灶内部血管数目存在差异，长径≤20 mm 者内部多见中等数量（1～2 条）血管，而＞20 mm 者多见3～4 条或≥5 条血管。这与恶性肿瘤的发展依靠新生血管密切相关，由于恶性肿瘤体积越大，需氧量越大，所需的新生血管越多，在超声上表现为体积大的乳腺癌病灶血管数量相对较多。

除此之外，SMI 因能显示低速微小血管，被应用于观察乳腺肿物的微血管构筑［2-3］。有研究表明乳腺良恶性病变的微血管构筑存在差异，恶性病变多表现为粗大扭曲、穿支血管及蟹足样/放射状血管［7］。本研究纳入分析的病灶亦有相似特征，其中粗细不均、扭曲血管所占比例较多，可能与恶性肿瘤新生的血管缺乏平滑肌、管壁薄，易导致血管不均匀扩张有关［8］；然而，笔者认为乳腺癌内部血管扭曲或形成局部膨大与恶性肿瘤新生血管的结构特征相符，因此更具诊断意义。体积较大（长径＞20 mm）的病灶能发现更多粗细不均、扭曲的血管，可能与其体积大内部血管数量多、利于观察有关。穿支血管、放射状/蟹足样血管被证实在乳腺癌的鉴别诊断中具有重要作用［3，9］。本研究中乳腺癌病灶部分能检出穿支血管，但不同大小（长径≤20 mm、＞20 mm）病灶穿支血管的检出率无明显差异，可能由于穿支血管包绕病灶［9］，在乳腺癌发生早期已存在，体积增大对其影响不大；且SMI显示血管更为完整清晰，较小病灶也可检出更多穿支血管。本研究乳腺癌病灶中仅检出较少周边放射状血管，原因可能为周边组织干扰，在SMI 下难以区分真正血管与韧带等组织。随着病灶体积增大（长径＞20 mm），更多粗大血管被牵拉而在病灶周边形成放射状排列，SMI 可对其显示更清晰。

本研究尚存在许多不足之处：仅分析乳腺癌病灶的血管特点，未与良性肿瘤进行对比；所纳入的病理类型不全；对乳腺癌病灶的血管形态特征分析存在主观性；仅以病灶长径20 mm 为界，分组可能存在偏倚。未来研究可扩充样本量，细化分组，深化对不同大小乳腺癌病灶内部及周围血管分布特征的认识。总之，SMI 模式下不同大小乳腺癌病灶的血管数目及血管形态特征存在差异，了解这些特点有助于乳腺癌的诊断及鉴别诊断。