多参数MRI 与前列腺影像报告和数据系统对前列腺炎的诊断价值

杨善文，刘 耀，陈 钦，李华灿，吴道清

（福建中医药大学附属第二人民医院影像科，福建 福州 350003）

前列腺炎是成年男性常见病，可发生于各年龄段。老年男性前列腺炎症状常不典型，易与前列腺癌混淆。MRI 是前列腺疾病较好的影像诊断方法，特别是前列腺影像报告和数据系统2.1 版（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS v2.1）的使用明显提高了前列腺疾病的诊断率，但部分前列腺炎与前列腺癌仍不易鉴别。本文回顾性分析22 例前列腺炎患者，分析前列腺炎的多参数MRI 表现，探讨PI-RADS v2.1 对前列腺炎的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年5 月至2020 年10 月我院22 例经病理证实的前列腺炎患者，年龄43～90 岁，平均（68.20±10.48）岁。均行多参数MRI检查，并在1 个月内行直肠内超声引导下前列腺穿刺活检。22 例中19 例因泌尿系统症状就诊，表现为不同程度尿频、尿急、排尿困难、尿痛及夜尿增多等症状，3 例因体检发现前列腺特异性抗原（PSA）升高就诊。22 例血清PSA 均不同程度升高，范围6.01～65.33 μg/L，均值（23.42±7.22）μg/L，6 例处于临界值（4～10 μg/L），9 例10～20 μg/L，7 例＞20 μg/L。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa HDx 3.0 T MRI扫描仪与体表相控阵线圈。患者检查前1 d 多饮水，少渣饮食，保持肠道干净，检查前排尽尿液。将体部相控阵线圈置于被检者下腹前壁，并用绑带固定尽量减少呼吸运动伪影，线圈中心点定位于耻骨联合处。扫描范围包括整个前列腺及双侧精囊腺，行轴位脂肪抑制T2WI 序 列扫描，TR 4 000 ms，TE 100 ms，层厚3 mm，层距1 mm，视野240 mm×240 mm，矩阵256×256，激励次数2，并加扫常规矢状位和冠状位T2WI。使用DWI 行前列腺薄层扫描，采用单次激发EPI 序列，TR 6 500 ms，TE 68 ms，视野280 mm×280 mm，矩阵128×128，层厚3 mm，层距1 mm，激励次数2，b 值取0 和1 500 s/mm2，扫描时间3 min 40 s。动态增强扫描在轴位TSE T2WI 上选择最佳层面，经静脉快速推注Gd-DTPA，剂量0.3 mmol/kg 体质量，完成1 个动态增强扫描序列后注入药物，采用TFE T1WI，TR 6.5 ms，TE 12.2 ms，翻转角140°，数据采集用三维傅立叶转换技术，矩阵256×256，视野280 mm×240 mm，层厚3 mm，平均激励次数1 次，连续扫描6 min 5 s，共扫描16 次。

1.3 图像分析 在ADW 4.5 工作站使用Functool软件包进行图像后处理。由2 位具有10 年工作经验的医师采用双盲法阅片，运用PI-RADS v2.1 方法进行诊断，并计算其对前列腺炎各类型的诊断准确率。PI-RADS v2.1 评分：①1 分，临床显著癌的可能性非常小；②2 分，临床显著癌的可能性较小；③3 分，临床显著癌的可能性不确定；④4 分，临床显著癌的可能性较大；⑤5 分，临床显著癌的可能性非常大［1］。将0～3 分归为阴性组，4～5 分归为阳性组。

2 结果

2.1 前列腺炎的MRI 表现 前列腺炎MRI 信号表现：①弥漫信号异常13 例（图1，2），9 例双侧前列腺弥漫信号异常，4 例单侧外周带信号异常，表现为前列腺肿胀，脂肪抑制T2WI 序列呈弥漫信号降低；DWI 呈等或稍高信号，ADC 呈等、稍低或低信号；动态增强扫描13 例均呈早期强化，延迟期仍呈稍高信号，呈快进慢出的强化方式。2 例周围脂肪间隙浑浊，周围渗出；2 例可见小脓肿形成。②多灶信号异常5 例（图3，4），T2WI 示外周带条片或楔形低信号；DWI 呈等或稍高信号，ADC 呈等或稍低信号；动态增强扫描可见早期强化；1 例可见小脓肿。③局灶信号异常4 例（图5，6），T2WI 示外周带局限类结节样低信号；DWI 呈稍高或高信号，ADC 呈等、稍低或低信号；动态增强扫描早期强化；1 例可见脓肿。

图1 67 岁，弥漫型前列腺炎，血清前列腺特异性抗原（PSA）34.83 μg/L 图1a 脂肪抑制T2WI 序列示外侧外周带信号弥漫降低 图1b DWI 示外周带呈等或稍高信号 图1c ADC 呈稍低信号 图1d 动态增强扫描示病灶早期强化 图2 76 岁，弥漫型前列腺炎，PSA 8.86 μg/L 图2a T2WI 示外侧外周带信号减低，包膜完整 图2b DWI 可见信号增高 图2c ADC 呈低信号 图2d 动态增强扫描早期可见病灶较明显强化 图2e 延迟期稍仍呈高信号，周围增生的炎性肉芽组织强化更明显 图3 75 岁，多灶型前列腺炎，PSA 8.65 μg/L 图3a，3b 脂肪抑制T2WI 序列示前列腺内多发条片状低信号 图3c 动态增强扫描可见早期明显强化 图4 69 岁，多灶型前列腺炎，PSA 18.31 μg/L 图4a 脂肪抑制T2WI 序列示前列腺内多发斑片状低信号 图4b DWI 呈稍高信号，内可见类圆形更高信号的小脓肿 图4c ADC 呈低信号 图5 77 岁，局灶型前列腺炎，PSA 13.60 μg/L 图5a 脂肪抑制T2WI 序列示左侧外周带类肿块低信号 图5b DWI 呈等高信号 图5c ADC 呈等信号 图5d 动态增强扫描侧可见早期强化 图6 73 岁，局灶型前列腺炎，PSA 22.86 μg/L 图6a 脂肪抑制T2WI 序列示左侧外周带局灶低信号，内可见高信号脓腔 图6b DWI 呈稍高信号 图6c ADC 呈低信号 图6d 动态增强扫描可见早期强化，内坏死脓腔未见强化

2.2 PI-RADS v2.1 对前列腺炎的诊断价值 PIRADS v2.1 评分：1 分2 例，2 分11 例，3 分5 例，4 分1 例，5 分3 例。22 例中阴性18 例，阳性4 例，准确率81.8%（18/22），其中弥漫型前列腺炎阴性10 例，阳性3 例，准确率76.9%；多灶型阴性5 例，阳性0 例，准确率100.0%；局灶型阴性3 例，阳性1 例，准确率75.0%（3/4）。

3 讨论

临床调查显示，约50%的男性在一生中会罹患前列腺炎［2］。典型前列腺炎患者常伴明显的感染中毒表现和尿路刺激症状，临床诊断不难，但部分前列腺炎，特别是中老年慢性前列腺炎的临床症状及MRI表现不典型，尤其是PSA 明显升高时，较难与前列腺癌鉴别。

3.1 前列腺炎病理表现及其与PSA 值的相关性分析 根据美国国立卫生研究院（NIH）有关前列腺炎分类［3］，将前列腺炎分为4 种类型：①Ⅰ型，急性细菌性前列腺炎；②Ⅱ型，慢性细菌性前列腺炎；③Ⅲ型，慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征；④Ⅳ型，无症状的炎症性前列腺炎。各种类型前列腺炎的MRI 表现可能不同，其中Ⅲ型占90%以上，临床以长期、反复出现骨盆区域疼痛或不适，伴不同程度的排尿和性功能障碍等为主要症状［4-5］；病理主要表现为腺体周围血管充血和炎性细胞渗出，形成腺体周围炎性细胞套，腺上皮中炎性细胞浸润并破坏腺上皮，腺腔内炎性渗出物形成，炎性细胞呈弥漫性、多灶性及局灶性分布；大量炎症细胞浸润腺体及腺腔，同时上皮细胞被广泛破坏，可导致PSA 值显著升高。本组患者PSA 值均不同程度升高，显著升高7 例，最高65.33 μg/L。7 例中，4 例前列腺内可见脓肿形成，表明前列腺炎急性发作期易导致PSA 值明显升高；6 例为弥漫型，1 例为多灶型，说明PSA 值升高与前列腺组织破坏范围相关；7 例的PI-RADS v2.1 评分均≤3 分，说明PI-RADS v2.1 对前列腺炎的诊断较PSA 值具有较高的特异性。

3.2 前列腺炎的多参数MRI 表现 前列腺炎的MRI 表现主要为外周带弥漫或非结节局灶性异常信号［5-7］。弥漫型前列腺炎的T2WI 信号呈弥漫降低；DWI 呈等或稍高信号，ADC 呈等、稍低或低信号，与前列腺癌ADC 图上呈透镜状低信号不同；动态增强扫描早期强化，延迟期强化程度仍高于正常组织。本组22 例中9 例弥漫型病灶双侧外周带T2WI 呈低信号，DWI 呈等或稍高信号，具有较典型前列腺炎表现；4 例弥漫型单侧外周带炎中3 例T2WI 信号较明显降低，DWI 呈中高信号，ADC 信号较低，其中2 例可见周围脂肪间隙浑浊，盆底筋膜增厚，而前列腺包膜保持完整，与前列腺癌肿块状外侵表现具有一定鉴别价值。多灶型前列腺炎T2WI 外周带呈斑片或楔形低信号，DWI 信号一般呈等或稍高信号，大部分较易与前列腺癌鉴别，本组1 例可见小灶样坏死，考虑小脓肿形成。局灶型前列腺炎外周带局限类结节信号异常，易误诊为前列腺癌，本组1 例局灶型病灶误诊为前列腺癌。

2015 年欧洲泌尿生殖协会联合美国放射学会制定了PI-RADS v2.0，该系统自临床应用以来得到普遍认可［8-10］。2019 年PI-RADS 指导委员会进一步细化扫描技术、移行区、中央区及前纤维基质区病变评分，将PI-RADS v2.0 修订为PI-RADS v2.1［11］。本组9 例双侧弥漫型前列腺炎中，8 例PI-RADS v2.1 评分≤3 分，1 例5 分；4 例单侧弥漫型前列腺炎中，2例PI-RADS v2.1 评分4～5 分；13 例弥漫型中2 例内可见小脓肿形成，MRI 表现为较典型前列腺炎表现。多灶型表现为斑片或楔形病灶，5 例评分均3 分。局灶型病灶本组4 例中1 例误诊（PI-RADS v2.1 评分4 分）。

3.3 PI-RADS v2.1 对前列腺炎的误诊分析 PI-RADS诊断前列腺外周带病变时主要根据DWI 表现，以动脉增强扫描表现为辅。较多研究表明，DWI 及ADC值定量分析有助于前列腺疾病的鉴别诊断，但各文献报道前列腺癌、前列腺炎的ADC 值存在较大差异，未形成统一标准，且两者存在部分重叠，其诊断特异性有待提高［12-13］。前列腺炎症由于炎细胞浸润，腺泡上皮变性、坏死、脱落明显，导致病灶区域细胞密度升高，水分子扩散受限，DWI 信号可不同程度升高。慢性前列腺炎由于肉芽组织增生及纤维化，使部分病灶呈类结节状，与前列腺癌形态类似，特别是血管及纤维结缔组织增生，导致血液供应增加，有时与前列腺癌较难鉴别。本研究运用PI-RADS v2.1 诊断前列腺炎总体准确率为81.8%（18/22），表明应用该评分系统对前列腺炎诊断尚有一定的假阴性。本研究中PI-RADS v2.1 对双侧弥漫型及多灶型前列腺炎诊断效能较高，对单侧弥漫型及局灶型病灶较易误诊为前列腺癌。误诊4 例中，其外周带肿胀，动态增强延迟强化信号较正常前列腺组织高，包膜保持完整，无外侵表现；其中1 例周围脂肪间隙渗出，肉芽组织增生；1 例病灶内可见小脓肿形成，具有一定前列腺炎表现，但应用PI-RADS 诊断时易忽略MRI 征象，导致误诊。

总之，前列腺炎与前列腺癌是常见的前列腺疾病，部分前列腺炎可导致PSA 水平显著升高，临床上与前列腺癌较难鉴别。PI-RADS v2.1 适合大部分前列腺炎的诊断，但仍有部分病例易误诊为前列腺癌，故诊断时应结合多参数MRI 表现及临床表现。MRI表现为以下几点提示为前列腺炎：①前列腺内脓肿形成；②前列腺周围脂肪间隙渗出；③T2WI 信号明显降低，ADC 信号降低不明显，增强扫描延迟强化未减退或强化更明显；④前列腺肿胀，包膜保持完整。