45岁及以上未绝经多发子宫肌瘤患者子宫肌瘤剔除术后残留、复发情况及相关危险因素分析

张博，李斯静，张露，孟戈

(1.首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006； 2.首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心，北京 100038)

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，30～50岁女性多发，其中40～50岁女性的发病率为51.2%～60%[1]。对于45岁及以上绝经前期多发子宫肌瘤患者，通常认为患者近绝经期、无生育要求、肌瘤多发，子宫肌瘤剔除术存在肌瘤剔除不净、术后肌瘤复发等问题，手术方式以子宫全切术为主。与子宫全切术相比，行子宫肌瘤剔除术围绝经期患者的术后生活质量好于前者[2]。随着近年女性自我感知的变化，越来越多无生育要求的子宫肌瘤患者也有保留子宫的强烈愿望[3-4]。研究表明，性激素对子宫肌瘤的产生和生长有重要作用[5]，绝经后子宫肌瘤可萎缩或消失[6]。近绝经女性行子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留及复发需要再次手术治疗的可能性较小。本研究通过回顾性分析45岁及以上未绝经多发子宫肌瘤患者子宫肌瘤剔除术后残留和复发的危险因素，探讨该年龄段未绝经人群行子宫肌瘤剔除术的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年2月至2018年11月于首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心行开腹或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的86例子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析，年龄45～53岁，中位年龄46岁。纳入标准：①年龄≥45岁；②未绝经女性；③行子宫肌瘤剔除术，且剔除子宫肌瘤数目≥3个；④最大肌瘤直径≥5 cm；⑤术后定期随访者。排除标准：①合并宫颈及子宫内膜恶性病变；②合并子宫腺肌病；③有子宫肌瘤剔除术史者。

1.2方法 术前记录患者的年龄、身高、体重、月经史等基本资料，行B超检查了解肌瘤的数目、大小、位置等情况，并行液基薄层细胞学检查及高危型人乳头瘤病毒检测，以排除宫颈疾病；对于术前异常子宫出血者，行诊断性刮宫手术排除子宫内膜病变。记录术中剔除肌瘤的数目和最大肌瘤的类型、直径、位置及术后子宫肌瘤的病理类型。于术后1个月、3个月、6个月及其后每半年或1年随访，记录术后子宫肌瘤残留、肌瘤复发及后续治疗情况，随访至2019年12月，平均随访36(18，62)个月。

子宫肌瘤剔除术后残留定义为术后3个月 B超提示子宫肌瘤；子宫肌瘤剔除术后复发定义为术后3个月B超提示正常，术后6个月B超提示子宫肌瘤[7]。复发率=(随访时段新发的复发病例数/该时段随访病例总数)×100%。累计复发率采用Kaplan-Meier法计算得出。

1.3统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素Logistic回归进行危险因素分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留情况及影响术后残留的相关危险因素分析 86例子宫肌瘤剔除术后患者中，肌瘤残留30例，肌瘤残留率为34.88%，所有残留肌瘤随访期间增长不明显，未出现肌瘤相关症状，未再次行手术治疗。年龄<48岁、肌瘤数目≥5个是子宫肌瘤剔除术后发生肌瘤残留的危险因素(P<0.05)，见表1。将单因素分析中P<0.2的年龄(<48岁=0，≥48岁=1)、肌瘤数目(<5个=0，≥5个=1)纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，肌瘤数目是影响子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留的危险因素(OR=1.065，95%CI1.002～1.132，P=0.043)。

表1 子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留相关危险因素的单因素分析 [例(%)]

2.2子宫肌瘤剔除术后复发情况及影响术后复发的相关危险因素分析 86例子宫肌瘤剔除术后患者中，随访结束时复发40例，肌瘤复发率为46.51%。子宫肌瘤剔除术后6～12个月复发率为10.47%(9/86)，术后13～24个月复发率为19.40%(13/67)，术后25～36个月复发率为18.19%(8/44)，术后37～48个月复发率为18.52%(5/27)，术后49～60个月复发率为12.50%(2/16)，术后61～72个月复发率为21.43%(3/14)。采用Kaplan-Meier法计算各随访时间段的累计复发率，1年累计复发率为10.5%，2年累计复发率为28.7%，3年累计复发率为43.6%，4年累计复发率为55.6%，5年累计复发率为61.2%。本研究中，复发主要发生在术后2～3年，占52.50%(21/40)。随访期间肌瘤增长不明显，未出现与肌瘤相关症状，所有患者未再次行手术治疗。

对子宫肌瘤剔除术后多发子宫肌瘤患者的肌瘤复发相关危险因素进行单因素分析，结果显示，肌瘤数目≥5个、最大肌瘤类型(肌壁间肌瘤)及最大肌瘤直径≥8 cm是子宫肌瘤剔除术后肌瘤复发的危险因素(P<0.05)，见表2。将单因素分析中P<0.2的年龄(<48岁=0，≥48岁=1)、体质指数(<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1)、肌瘤数目(<5个=0，≥5个=1)、最大肌瘤类型(肌壁间肌瘤=0，浆膜下肌瘤=1)、最大肌瘤直径(<8 cm=0，≥8 cm=1)、手术方式(开腹肌瘤剔除术=0，腹腔镜下肌瘤剔除术=1)纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，肌瘤数目是影响子宫肌瘤剔除术后肌瘤复发的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 子宫肌瘤剔除术后复发相关危险因素的单因素分析 [例(%)]

表3 子宫肌瘤剔除术后复发的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

子宫肌瘤在围绝经期发病率最高，国内外研究表明，45～49岁年龄组子宫肌瘤的发病率最高[8-9]。对于40～50岁无生育要求的多发子宫肌瘤患者，临床常采用子宫切除术治疗[10]。Lee和Park[11]认为，即使患者无妊娠需求或已绝经，子宫仍具有一定的分泌作用。有些女性会因子宫切除而引发身体器官缺失的心理负担。因此，要求保留子宫手术的子宫肌瘤患者日益增多。

子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及相关危险因素是影响围绝经期子宫肌瘤手术方式的因素。患者年龄、体质指数及肌瘤类型、大小、病理类型、手术方式等因素对子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留及复发的影响尚不明确。大多数研究认为，肌瘤数目是影响术后肌瘤残留的危险因素[12-13]，本研究结果与其一致。关于多发子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留率的文献报道不一，本研究中肌瘤残留率为33.72%。田玉翠和代荫梅[7]对769例行子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤患者的研究表明，剔除肌瘤数目≥4个的多发肌瘤患者术后残留率高于肌瘤数目<4个者[17.5%(29/166)比4.8%(29/603)](P<0.05)。Hao等[14]在腹腔镜子宫肌瘤剔除术结束时行腹腔镜下超声检查，发现剔除子宫肌瘤2～4个组肌瘤残留率为22.2%(10/45)，剔除子宫肌瘤5～7个组肌瘤残留率为51.9%(14/27)，剔除子宫肌瘤≥8个组肌瘤残留率为66.7%(4/6)。子宫肌瘤残留可能原因为多发肌瘤大小不一、部分肌瘤位置较深或体积较小，术中不易探及。子宫肌瘤数目越多，小的壁间肌瘤越容易残留。为减少肌瘤残留，多发子宫肌瘤患者的术前超声检查应详细描述肌瘤的数目及位置，以更好地指导手术操作。腹腔镜超声作为新型辅助手段，逐渐应用于临床工作，可在术中定位肌瘤，有效减少肌瘤残留[15-16]。

蔡兴苑等[17]报道，多发肌瘤(≥2个)的复发率为40.48%(51/126),本研究结果(46.51%)与其接近。Kotani等[18]发现，腹腔镜子宫肌瘤剔除术和开腹子宫肌瘤剔除术术后1、3及5年的累积复发率分别为11.0%和5.3%、41.6%和34.2%、57.3%和49.6%。本研究肌瘤剔除术后1、3及5年的累计复发率与以上研究相近，由于腹腔镜子宫肌瘤剔除术和开腹子宫肌瘤剔除术术后肌瘤复发率比较差异无统计学意义，故未分别计算累积复发率。研究显示，肌瘤数目是影响术后子宫肌瘤复发的危险因素[18-19]，本研究结果与其一致。多发子宫肌瘤术后肌瘤复发的可能原因为：①术后复查未发现多发肌瘤剔除时遗留的微小瘤体，术后微小瘤体在多种因素作用下逐渐增大；②患者存在子宫肌瘤的致病因素，病变肌层又出现新的肌瘤[20]。由于研究对象为多发子宫肌瘤患者，往往存在子宫肌瘤致病因素，故子宫肌瘤剔除术后的肌瘤复发率较高，且复发主要集中在术后2～3年，故应对该类人群做好术后随访工作。

随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜手术技术水平不断提高，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留率及复发率不断下降。目前，腹腔镜子宫肌瘤剔除术和开腹子宫肌瘤剔除术术后肌瘤残留及复发情况的差异尚不明确。本研究中两种术式的术后肌瘤复发率比较差异无统计学意义，可能与开腹子宫肌瘤剔除术患者肌瘤剔除数目明显多于腹腔镜子宫肌瘤剔除患者有关，结果可能存在一定的选择偏倚。45岁及以上未绝经多发子宫肌瘤患者选择子宫肌瘤剔除术治疗存在术后肌瘤残留及复发的可能，本研究显示，在术后随访中，残留及复发肌瘤增长不明显，无再次因子宫肌瘤治疗者。中国女性自然绝经的平均年龄为(49.3±3.3)岁[21]，绝经后随着性激素水平下降，子宫肌瘤萎缩或消退，手术方式治疗子宫肌瘤的必要性降低。但本研究为单中心研究，存在样本量较少、结果可能存在偏倚等不足，仍需多中心、大样本量研究的证实。

综上所述，对于45岁及以上未绝经要求保留子宫的多发子宫肌瘤患者，可选择子宫肌瘤剔除术治疗，但应充分考虑子宫肌瘤大小、肌瘤数目等因素，术前应评估子宫肌瘤剔除术后肌瘤的残留及复发风险以及患者对术后肌瘤残留、复发的接受情况，选择适当的手术方式。