城乡居民医疗保险制度整合中的资金管控风险

马征

[摘要]城乡居民医疗保险制度整合是以资金制度的整合为基础，但随着财政资金在医保方面投入的增加，居民并未感到就诊费用的大幅降低。通过对医保资金管控及其相关制度的研究发现，筹资增幅过快、统筹标准模糊与诊疗基础薄弱是医保资金管控面临的主要风险。另外，从长远来看，资金管控风险可能会反向作用于基层诊疗基础，如果不能从根本上解决当下的资金管控风险，制度整合能激发的制度活力也会受到限制，并最终影响城乡基本公共服务的均等化问题。

[关键词]城乡居民医疗保险;制度整合;资金管控;资金统筹

[中图分类号]中图分类号F842.684;F406.71[文献标识码]A文献标志码[文章编号]1673-0461（2021）02-0073-08

根據国民经济和社会发展整体规划，政府履行经济调节、市场监管、社会管理和公共服务职责，公共服务被置于与社会经济发展同等重要的高度，城乡居民医疗保险制度建设是推进公共服务建设的核心内容之一。从2003年新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）确立推行，到2007年城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城居保”）落地实施，再到两者在2017年走上合并轨道，这是对党的十八大报告中提出的“建立更加公平可持续的社会保障制度”，与党的十九大报告中进一步明确的新型城镇化发展战略的稳步践行。

随着城乡医疗保险制度整合进程的推进，城居保与新农合原本的制度缺陷逐步暴露出来，尤其是农村地区，制度基础整体较为薄弱，亟待在整合过程中获得更多政策的支持。而资金统筹是医保制度运行的经济基础，关注农村地区的医保资金管控问题，可以为探究城乡居民医保制度整合中的障碍提供切入点，也为系统反思这些障碍背后的原因提供线索。

一、问题的提出

建国初期，百废待兴，医疗卫生等公共服务领域首先需要解决的是基本的供给问题，农村合作医疗制度和城市公费医疗制度缓解了农村缺医少药、城市职工就医的燃眉之急。之后农村合作医疗的解体、三级医疗网的破损严重影响了农民的看病行为，加上城乡居民收入差距的扩大，导致城乡居民健康状况的差距也随之扩大[1]。20世纪90年代，城乡医疗保险制度的恢复重建取得了[HJ1.7mm]一些成效，1994年之后政府在卫生方面的投入有明显增加，但城乡居民个人卫生成本的不断升高再次引发热议（见图1），在此基础上城乡卫生费用投入没有显著差别（见图2），可见农村医疗供给并不短缺，有学者提出质疑，农村居民在医疗保健方面为什么出现了看病吃药既不便宜又不方便的现象[2-4]？以及医保资金缴费一直提升，但医保资金却逐渐濒临超支问题？

根据既有研究来对以上问题进行细化。城市公费医疗与劳保医疗两个保险系统在改革开放后统称为公费医疗，20世纪90年代后多称城市职工医疗保险（以下简称“城职保”）。新农合制度试点、推广后，城乡居民中没有系统医疗保障制度安排的主要人群是城镇中的非从业者，城居保即面向城市非职工居民发起的，意在扩大基本医疗保险覆盖范围的基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，国家鼓励有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。对城居保医疗服务的管理，原则上参照城职保的有关规定执行。新型农村合作医疗制度面向全体农村居民，资金方面由个人、集体、政府共担，具体实施过程中以家庭为参合单位，建立以大病统筹为主要目标的农村医疗保障制度，有条件的地区尽量为参合农民每年体检一次。表1为近年来城居保与新农合的缴费标准。

新农合与城居保资金管控方面存在相似问题。首先，随着农村人口向城市的流动趋势加剧，新农合的参合率虽稳定在95%以上，但资金统筹存在隐患。其次，覆盖人群缴费能力有限，资金统筹层次不高、风险较大。最后，住院起付线高、自付金额高、报销范围和比例有限等问题在农村一样存在，这两高一低降低了居民的参保积极性。另外，相比于城市居民的收入水平，农村居民缴费水平较低，但农民仍反馈医疗费用上涨过快[5]，医疗开支面临很大经济负担[6-7]。

本文选择质性研究方法为主，辅以适当的定量分析。我国城乡医疗制度整合从具体的政策并轨起步，再到完整的制度整合，期间牵涉到诸多或隐或显的影响因素，各因素之间交叉作用、交织成网，不是单一的因果链条所能说明[8]。选择制度变迁过程中代表政府、医院、农民三方的社会人作为研究的直接对象，是从三类不同的主体视角出发，理顺各自的行为逻辑之后，更便于发现各逻辑链条之内具体因素之间的关联[9]。本文选择有前期调研基础的河北省L县与H县进行线上跟踪研究。意图通过对定性研究“投入式理解”“人对人的理解”的实践，解释农村基层医疗人力短缺背后的制度原因，并分析其与农村熟人社会之间的关联。

二、缴费额度与资金使用变动幅度大

居民医疗保险资金从筹措开始分为三个主要步骤：第一，居民缴费与财政补贴;第二，各级财政对医保资金的规划使用;第三，商业保险公司作为第三方参与。城乡居民医疗保险资金的筹措与使用过程每个步骤，均试图从不同角度对居民医疗保险制度的发展提供辅助，但也存在一定的困境。

在2007年到2016年国务院颁布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》之间，城市与农村居民基本医疗保险政策分别作出调整，为后期的制度整合打下基础。两种医疗保险在覆盖人群、筹资机制等各方面具有共通性。从两者的覆盖人群上看，城市与农村居民经济能力虽然有别，但远小于两者与城市职工之间的差，且都包含有相当一部分的流动人口，诸如城市的自由职业者和农民工等;更为关键的是，两者的筹资机制均是由政府和个人共同承担，在补偿标准和程序上也基本一致，管理办法大体相同。因此，这两种医疗保险整合具有可操作性和可行性[10-11]。

根据表1河北省人力资源与社会保障厅数据可以看到农村医疗保险缴费水平与城市趋于一致的过程。财政补贴部分，城居保起步晚但起点较高;个人缴费部分，城居保的收费标准是阶段性提升，新农合自2009年之后逐年提升，近几年上升较快。

经访谈发现，财政补贴数额的稳步上升并未让居民感到实惠的原因，主要发生在缴费部分。一是农村居民认为个人缴费部分的金额增加过快，二是报销后的医疗开销数额一直居高不下，看病实际消费未有明显控制。虽然财政补贴额度一直维持在居民个人缴费数额的3倍以上，负担了绝大部分的统筹资金，但农民对此缺乏直观感受，他们关心的是，个人缴费金额在2005年到2020年的15年间上升了200余元，是最初缴纳金额的20倍以上，这个增速远超于15年间农民家庭收入的增速。笔者就农民对医疗保险的参与意愿进行访谈，各村村干部和大部分被访参合农民都表示，几十元到200多元的跨度远高于之前10元、20元的涨幅，负担起来显得吃力。也有很多农村青壮年，在放开家庭参保要求后，选择不缴费，这也是造成资金风险的重要原因之一。而报销后的实际花销居高不下，也使得一些病患选择将医保缴费的款项直接用于治病，造成医保资金的局部流失。

也有认同缴费上涨的干部和村民，对这部分人群进行分析后发现，他们有两类不同于反对者的特点：第一，教育程度较高，或曾有参保成功报销的经历，这部分人已形成了朴素的保险意识，认可“没病保平安”的风险预防理念;第二，家庭经济基础好，除务农种地之外，还有其他副业收入。这两类人群在农民中所占比例很低，所以整体而言，农民反对缴费上涨是比较普遍的。

与缴费直接相关的是医保资金规划使用方面，资金使用率存在较大幅度的波动。调查数据显示，2012年至2015年间，L县在城乡居民医疗保险制度整合前，新农合的经费使用率分别为89.8%、120.98%、90.82%和100.79%，最大的波动幅度超过30%，2013年与2015年的资金使用率大大超出了90%的安全比例。2020年跟踪调查数据发现，医保局成立这两年还有县区出现医保资金严重超支的现象，可见医保资金的风险随着制度推进有增无减。这说明农村居民医疗保险的资金统筹、规划与使用过程的衔接，还欠缺经验的积累，如何达成两者之间的平衡尚在摸索中。

综合来看，医保资金收缴部分虽已在城市与农村地区形成统一规定，但在收费金额、收支平衡的具体实施环节中，还需要更多磨合，包括医保制度之间的协调，也包括医保制度与居民生活状况之间的匹配。城乡居民医疗保险制度的整合回应了社会宏观发展趋势，但农村地区家庭收入和医保资金管理经验都不可能在较短时间内得到显著提升，一面巩固基础，一面完成转型，减少不确定因素会降低风险程度。

三、资金统筹的管理标准模糊

在城乡居民医疗保险制度整合进行实际试点前的两三年，市级统筹概念就已经被提出了，可看作是城居保与新农合整合后经费管理的提前试水。最初仅是小范围内的尝试，市级统筹的确切内涵和执行方式没有最终确定下来，加之其涵义在资金统筹的实际过程中被执行者泛化，对制度整合资金管理方面造成的影响较为复杂。

首先，本文就市级统筹的情况在L县所在的医疗、卫生与财政部门，以及H县各相关部门进行了訪谈，发现各部门对市级统筹的概念理解存在较大差异。财政部门的工作人员认为本县没有实施过市级统筹，因为“城乡医疗分为两块，基本医疗政策统一，各县市区自己核算，大病是全市的统收统支”（访谈资料THG714），也就是说，大病保险资金的市级统收统支是新农合政策中已经实现了的，但基层医疗部分资金的使用仍归各级财政部门分管。同在一市，H县人社部门的工作人员则认为，“收费标准一样、报销比例一样，使用的药品目录一样……如果一个地方钱不够了，就需要从别的地方调点过来，匀一下……这也属于市级统筹”（访谈资料THG704），简言之，受访者THG704认为，市域范围内医疗保险的管理标准与资金调配只要实现了一定程度的协调统一，应属于“市级统筹”的范围。

对比两个访谈内容可以发现，市级统筹的提出是为了区别于县级统筹概念，其基本目标是实现医保资金统筹层次与范围的提升，降低县域内医保资金的使用风险。实际情况是，在全国大部分地区，城乡居民医疗保险资金划归医保局管理，农村医保资金遵照新农合制度时期的传统由县级主管，没有从根本上联通各县之间，以及县与市之间的资金周转，在缓解县级资金压力方面并没有取得实质性突破。

其次，最先实现的大病统收统支市级统筹与大病域外就诊易造成医保资金超支。各县医疗保险管理部门分别收缴居民医疗保险金，按比例抽取其中的一部分汇总到市级财政部门统一调配使用，这个比例通常是10%左右，其目的是预防部分县域内大病患者过多，造成医保资金的周转失灵，所以各县在使用时没有差别，统一收取统一使用是为“统收统支”，大病统收统支使部分医保资金跳出县域使用限制，扩大融资范围、降低风险，在全国范围内得到普遍推广。但因为县域内首诊的限制降低，病患快速流向市级医疗机构和域外知名综合医疗机构，跟踪调查数据测算显示，支出总费用中域外就诊费用最高可占医保资金总额的一半以上。转诊率高的根源在于，县域内医疗机构水平有限，特别是大病诊疗，到县医院很难确诊的病症，到高级别医院可能非常容易就确诊了，久而久之，病患的首诊医院就不会选择县域内开销容易控制的医疗机构。

最后，县级医保资金的压力不仅没能在市级统筹的过程中得到缓解，因为是否彻底实施医保资金全额的市级统筹本就处于两难境地。

提高城乡居民医疗保险全额资金的统筹程度，显见地，第一，可以简化市域内报销流程;第二，可以提升市域内各县医保资金的担保强度，这两者相辅相成。不实行全额市级统筹，意味着不论农民在哪里就医，医保关系仍在户口所在县域，市级定点医院可以报销部分医疗费用，但是更多的部分需要回到原籍所在县申报。H县财政部门工作人员举例说明，新农合制度下报销的重头戏在县域内，但市级层面的报销流程不论数额大小都不能省略，具体的环节由受访者做了如下描述，并提出农民进市打工时生病住院会加大市级医保负责部门的工作量，如果更大范围的统收统支会让县市负责部门的工作量小很多。

“我打工，我在市里医院住院，我按一定比例就报销了，报销这个事情是在市里做的，但是市里要求是市里给你结算的，市级人社部门会跟县里人社部门去对账……这部分人群还是很大的。”（访谈资料THG714）

随着流动人口的增多，如果维持新农合时期县市报销比例的差异，县域内医保资金的压力会因由县进市务工群体的增大而增大，资金风险也就随之提升。

但另一方面，H县财政部门工作人员在访谈中也表示，不将全部的医保资金归于市级进行统一管理反而是利于控制的。首先，在信息化手段的辅助下，将居民医疗卫生费用的报销管理限定在较少的人口范围内，能够实现快速处理，一旦人口规模扩大，报销过程就变得难以管理，举例来说，“（全市）600多万人，如果占到200万，核算量就非常大了，门诊现在都是每人60块钱”（访谈资料THG714），200万人会产生超出1亿元的资金流水，如果是600万人，再加上住院费用，会给医保信息计算系统内工作人员带来很大的挑战。其次，认为H县已经落实了“市级统筹”的受访者THF704对各县分管的形式进行了形象比喻，“不在一起管理就像把钱分了几个兜一样，不一定把钱集中在一个柜里……集中在一个柜里你还得从里面拿，放在兜里花着还方便”（访谈资料THG704），这种形象化认知指明了报销过程管理困难的另一层含义：多层级报销会降低工作效率，“出院既报”的落实在一定范围内才有所保障。最后，资金的全额市级统筹会对农村居民的就医选择产生引导，造成市区医疗资源的集中使用，且最终还是让财政来承接沉重负担。

市级统筹显然不是通过简单的统一报销比例、统一用药目录就能实现的，即便在县市不同级别医院使用相同的收费标准，也有可能产生不同的医疗开销，而强制将医保资金全额市级统筹进行推广，可能会在短时间内使管理系统崩溃、延长报销周期、高级别医疗机构拥堵、资源过度消耗等等问题出现，这些都会对农村居民参保的积极性造成打击，从而撼动新医改的根本原则，这在很大程度上也是各地政府和医疗卫生管理部门打着“市级统筹”旗号却迟迟不完成彻底变动的深层原因[12]。

但人口流动与新型城镇化的宏观趋势不会逆转，通过行政手段限制医保资金使用、减轻高级别医疗机构压力也不是长久之计，城乡居民医疗保险制度的整合过程也终将带动资金筹措与使用方式的变更。根据受访者THG714的判断，在规模较小的市，如河北的廊坊、沧州，是完全可以实现市级统筹的。不同地区根据实际情况可以区别对待变更进程，但最终的目的是厘清市级统筹的资金管理标准，否则管理过程的摇摆直接阻碍资金筹措与使用的效果，也就不利于制度整合的实现。

四、分级诊疗实施基础薄弱不利于资金管控

建国初期，人民公社创立的合作医疗制度雏形中，公社作为农村医疗费用的主要支付方，具有较强的控费动机。公社通过积极参与爱国卫生运动，指挥基层合作医疗门诊部等机构加强预防、种植和使用中草药等低成本药物，以及监控农村病患向外转诊等方式减轻费用负担，“赤脚医生”成为农村合作医疗制度的“看门人”[13-14]。农村地区分级诊疗的设置是为了强化基层医疗水平、降低农民就医成本，解决“看病难、看病贵”的实际问题，其目的与公社合作医疗制度具有相当的一致性，即通过降低农村病患的流动性，实现区域内的费用控制。

两者的实践方式各有側重，合作医疗制度重视群众性卫生运动的作用，强调基础的防疫保健工作，意图将疾病控制在预防阶段，从而实现诊疗成本的降低。分级诊疗则是希望通过提升基层诊疗水平，减轻农民就医的时间和交通成本，对病患的就医选择进行引导，以避免过多的县域外就诊威胁到医保资金的安全。分级诊疗预想的控费方式，受到基层医疗水平等客观条件的限制，且在患者的主观层面，信任规模更大的医院、寻求更可靠的医疗环境也正逐渐成为主流。若想达到“小病不出村，大病不出县”的分级诊疗目标，在短期内是对基层医疗的极大挑战。分级诊疗在制度执行过程中给城乡居民医疗保险资金的使用造成了阻碍[15]。

（一）基层医疗机构接诊能力低

调研时发现，县域内与医疗保险制度相关的行政工作人员、医院管理人员，大多对分级诊疗制度表示担忧。受访者THG701在医务系统工作多年，曾担任过县级医院的负责人，也曾在卫生、人社等与医疗卫生相关的行政单位任职，他根据自身多年的工作经验提出判断：不论从器械设备方面，还是从医护人员方面，“大病不出县”的设想实现起来难度较大。目前的器械设备和医护人员在基层的配置状况，给基层医疗机构的接诊能力均带来负面影响。当接诊能力长期无法满足农村居民日益增长的医疗保健需求，病源就会逐步外溢，高达四分之一的转诊比例在基层并不少见，甚至有地区逼近三分之一。

以人口基数较小的H县为基准，对县域内基层医疗机构的接诊压力进行说明。H县中医院提供的数据显示，2017年县中医院职工共208人，这之中，高级职称16人，中级职称69人。编制床位120个，实际开放床位180个，年住院病人5800人次，日门诊量380人次左右，年门诊量14万人次，H县域内与中医院同级别的还有3家县级医疗机构，县医院与县中医院情况相仿，另外两家不是综合性医院，分管的任务很少。H县下属6个乡镇，每个乡镇分别设有1家中心卫生院，乡村医生共计260人，床位264张，其总量只比县中医院稍多，理论上需要负责县域内除县城一小块地区外10几万农民的卫生防疫工作，向他们提供基础的门诊和住院治疗服务。同样面向10几万居民，仅计算县医院与县中医院职工人数，已是乡村医生的1倍，加上县医院的器械设备优势，县与乡镇之间的工作压力已有明显差异。

辅以L县的数据进一步说明。L县有一个比较特殊的情况是，县域内有1家市级医院，其年门诊量为15万余人次，与H县中医院年门诊量相当。在考察L县市级医院的年门诊量时需要注意以下4个因素的影响：第一，L县农业人口是H县的3倍左右;第二，L县市级医院可及性与其他县级医院基本相同，为增强对农村病患的吸引力，该医院还在市级报销要求范围内申请降低了门槛费、提高了报销比例;第三，该医院曾是老牌教会医院，历史悠久，诊疗水平稳定，在县域内拥有良好口碑，因而在有民营医院竞争的前提下还能保有稳定病源;第四，该医院员工总人数过千，2016年医院有医生282人，护士430人，是H县医护人员总数的两倍以上。两相对比之下，可以推算，一般市级医院接收农村病患的压力远小于县级医院。当然，其他市级医院更主要是面向全体市民，也可能吸引全国各地的病患前来就医，但L县这家市级医院的特殊区位大大排除了这一因素的影响力，其与H县中医院相当的门诊数量为对比说明提供了可能。

（二）基层医疗机构软硬件难以满足基层病患需求

随着人们生活质量的提升，越来越多的农民有能力负担更高质量的医疗服务，基层医疗机构可能提供的诊疗服务越来越难满足患者及其家庭的需求。器械设备方面，H县受访者THG701提供了讨论依据，在医院和县级医疗主管部门任职时，受访者THG701曾接触过县级医院器械设备申请、购买的完整流程，也将本县情况与其他县域、市区进行过对比。“咱县里的核磁（设备）是三百多万，省四院的核磁是三千多万，这做出来（效果）能一样吗？”（访谈资料THG701），与建国初期情况不同，在医疗技术飞速发展阶段，各级医院医疗器械设备对患者要求的满足，并不取决于“有没有”，而是取决于“有多好”。

医护人员的工作质量方面，基础预防保健功能的缺失、医生身兼数职的情况是一种常态，这一点在乡镇卫生院最为明显，关于这一点受访者THG701有以下这样一段说明。

笔者：乡镇的卫生院一个地方大约有十几个医护人员吗？

受访者THG701：嗯对，有十几个人。

笔者：卫生院里的护士、医生大致是什么工作安排？会不会很缺护士？

受访者THG701：对，特别缺。有的卫生院一个护士也没有。

笔者：那如何完成护士的工作？

受访者THG701：有的是医生就替了。一人多兼，医生和护士特别缺。疾控、卫生监督、妇幼保健，都缺人，整个都缺人。（访谈资料THG701）

乡镇卫生院内，提供基础医疗服务的人力难以保障，防疫保健工作质量低，即乡镇卫生院存在功能性缺位问题，这也进一步说明了前文乡镇卫生院诊疗压力产生的原因，以及难以分担县级医院诊疗压力的原因。农村三级医疗卫生网的缺漏如果不进行及时修补，分级诊疗对农村病患流向的引导很难实现[16]。

另外，双向转诊涉及医院利益纠葛，高级别医院向县域内医院的下行转诊难以实现。当然存在一些口碑好的高级别医院是“进去困难、出来容易”的，因为病患流量实在过大，但只要病源仍是医院获利最主要来源，“进去容易、出来困难”的情况就不会在医院绝迹。受访者THG706是H县中医院的负责人之一，选择中医院作为首诊医院的农民在办理转诊申请时，需要经他核准手续、签字同意才能受理，他直接掌握分级诊疗政策中县域内外的转诊状况，“现在分级诊疗，包括市级以上医院，人家不会说，手术以后，需要进行护理就转到下级医院，一般都有利益上的关系，人家不会说我转给你吧”（访谈资料THG706），即便是现在推行的“医联体”政策，受访者THG706也表示“有了医联体，各方面搞协作，有疑难病症推荐给我，然后手术阶段在我这边，需要治疗阶段我转给你，但这种情况很少，即使有业务关系，也很少”（访谈资料THG706），他委婉表示，“国家的想法是好的”，但执行起来“不太现实”。

基层医疗机构可提供的医疗服务不论在规模，还是质量上都难以满足农村病患及其家属的需求，上级医院又因为利益驱使导致下行转诊困难，一部分农村病患被滞留在县域之外[17]。分级诊疗对农村病患的引流、分流作用被基层医疗条件和政策漏洞消解了，农村病患有充分的理由突破政府设计的报销条件的限制，选择县域之外的医疗机构就诊，这随之产生的高额医疗花销，给医保资金的过程控制加大了难度。

五、其他资金管控风险：商业保险公司的介入

农村居民医疗保险的资金使用部分，依据患者病情的严重程度与医疗开支水平划分为基础医疗和大病统收统支两部分，基本覆盖了大部分农村居民患病后的诊疗费用报销情况。如果农民罹患重病，花费数目很高，可以在前述基础上得到由保险公司提供的更多补偿，这就是所谓的“二次补偿”，2015年之后改称“大病保险”。“大病保险”的目的是为了减低农民“因病致贫”“因病返贫”的可能，同时也是“政府购买服务”在医疗卫生领域的实践。患病农民较少对保险公司提出质疑，因为在形式上，保险公司在基本的报销额度之外，又支付了农民一笔款项;与医保相关的工作人员中，财务部门工作人员，以及卫生、社保等部门内医保制度相关工作人员提出质疑，其余工作人员出于立场问题，较少正面提出对购买商业保险公司服务的否认。其中，与医保制度直接相关的工作人员，主要质疑商业保险公司工作人员的素质;其他行政部门人员的质疑，主要是目前既有的购买流程产生了不确定的购买成本，因而他们困惑于“最少需要支付商业保险公司多少钱”，并进一步提出“是否真的有必要支付这笔钱”的问题，购买行为的必要性受到质疑。

L县所属市区聘请了太平洋保险公司作为医保制度的第三方介入，H县所属市区选取了人寿和人保两家保险公司，以H县为例，能够更全面的分析不确定的购买成本是如何出现的。

首先，各地区竞标成功的保险公司不同，直接说明各地保险公司提出的承接大病保险的成本可以是不完全统一的。政府通过竞标选取承保公司是一个市场化倾向更明显的行为，其本意是选出所需服务费最低的保险公司，从而以最低的成本在医疗保险报销过程中引入第三方监管，这使得成本上的差异变得难以避免。

其次，在不同醫疗保险制度内，商业保险公司的筹资和获利方式不同。在2017年之前，H县所在市新农合采用“按比例抽取”的方式支付给保险公司报酬，即每完成一件保单，保险公司可以在其中抽取固定额度的收益，对大病保险资金更接近完全的管理功能;城居保采用的是“自负盈亏”方式，即与支付保险公司商定一个资金数目，保险公司的利润，以及根据上一年度情况推算的大病保险所需保费均包含在内;2017年城乡居民医疗保险制度已经合并，但H县所在市与保险公司的合约尚未到期，于是将“自负盈亏”方式改为“按比例抽取”，2.8%是重新协商后的统一比例支付，但由两家保险公司分别执行。

最后，同一地区内不同保险公司、不同筹资管理方式已经使得大病保险的管理过程充满变数，各地大病保险之间的差异更是难以控制。根据H县财政部门对其他县市情况的了解，“其他地市还有更高的，2.8%还是比较低的”（访谈资料THG714）。

可以推算出雇用商业保险公司造成的基本开支数目。H县财政部门的工作人员曾估算，一年内县市财政需要支付给保险公司的费用是30多亿元医保资金的2.8%，也就是900多万元，这几乎是3个一般规模的乡镇卫生院一年的资金流水总额。财政工作人员对商业保险公司承接大病保险业务的评价是：报销场所依靠新农合、城居保服务点提供，数据分析依靠卫生、人社等部门提供，保险公司的业务完全可以由人社部门完成。医保执行部门工作人员的意见与此十分相似，他们更加突出强调了商业保险公司的人员质量问题，派驻于医疗保险服务点的工作人员缺乏必要的医疗常识，而且因为不是商业保险公司的主要盈利项目，被派驻来协助报销的商保公司人员往往工作经验不足，常给报销流程造成不必要的麻烦。总之，当支付的成本不完全可控，而获得的服务质量又欠缺专业保障时，质疑的声音就在所难免了。

对“购买服务”行政要求的服从，使各地财政产生了不必要的损耗，归根结底，是因为购买过程缺乏有效依据。这会加剧各地在财政负担方面的差异性，影响城乡居民医疗保险制度整合的资金基础。

六、结论与讨论

本文主要就城乡居民医疗保险制度中，医保资金筹措与使用时遇到的问题进行了分析，并通过挖掘其背后的原因，进一步明确了医保制度整合过程中的资金风险，形成如图3所示的分析结论。

首先，筹资增幅过快，农村居民缴费数额增幅远大于新农合施行以来农民的收入增幅，且农民缴费增加的同时并未感觉享受到越来越优惠、优质的医疗保障服务，生病后的开销不断水涨船高，未落到花费额度上的实惠和缴费增速带来的经济负担，还会大大降低参保的积极性，在放开家庭缴费要求后，很多青壮年选择放弃参保，给资金安全带来很大威胁。其次，虽然城乡缴费标准趋同，但农村地区统筹标准模糊，医保制度尚在探索中，统一资金管理的效果有限，且扩大统筹范围容易造成病患流出县域之外，造成资金超支使用，但另一方面，过快的进行资金聚拢，可能在短时间内对医保制度执行机构造成压力，不利于结算监管。最后，分级诊疗制度在现阶段的实施中，基层医疗机构接诊暴露出多方面问题，设备、人员等软硬件均难以满足日益增长的医疗需求，进一步影响到病患流失和挑战资金安全。此外，医保制度的其他环节，目前也在捋顺阶段，也存在对资金管控的威胁。农村地区的基础薄弱，缺乏类似城职保制度的经验供以借鉴，资金统筹层次的提升，城乡居民的医保资金安全和具体使用过程面临不一样的风险，农村居民医疗保险的制度弱点更容易对城乡医保制度的整合造成负面影响。

从长远来看，由县级统筹走向市级统筹，也意味着医保制度的红利在慢慢消失，如果不能从根本上解决当下的资金管控风险，制度整合能激发的制度活力也会受到限制。城乡居民在医疗保险资金保障不对等的前提下，筹资增幅、统筹标准、诊疗水平等都会产生不同程度的差异，医疗服务的质量不同，可能最终影响到城乡基本公共服务的均等化水平[18-20]。

特别是在全国性公共卫生事件的考验下，在基层医疗机构资金管控风险问题上需要思考的是，基层医疗机构的资金困境反过来直接作用于分级诊疗的实施基础，城乡基层医疗机构、卫生服务站点在出现大规模病患的情况下，基本没办法发挥设定的分流、引流作用，防疫保健任务也需要村委会、居委会协同才有一定人员、设备去完成。所以医保资金管控所面临的风险亟待有效解决。

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（责任编辑：张丽阳）