3 000张门诊中药饮片处方点评与分析

王淑华，赵奎君，于小红，定 瑶，徐春梅，马致洁,2,3#

(1.首都医科大学附属北京友谊医院药学部，北京 100050；2.中国中医科学院博士后科研流动站，北京 100700；3.中国中医科学院中药资源中心，北京100700)

中药饮片是中医主要的治疗手段，中药饮片在临床上的应用越来越广，疗效得到肯定。中药饮片具有经济性强、疗效显著、使用方便及不良反应少等优势。但随着中药饮片临床使用增多，中药饮片品种混淆、配伍不合理等现象也相应增加，临床用药不合理现象也在逐渐凸显，对患者用药安全造成了不良影响。中药饮片处方的质量直接关系到中药师能否正确调配中药，更关系到治疗效果。开展中药饮片处方点评是保障中药饮片处方质量的必要手段，通过处方点评，采取合理的措施规范中药饮片的临床应用，减少不合理处方，对保证患者用药安全、促进中药饮片临床合理应用和减少医患纠纷有着重要意义，值得临床推广应用[1-3]。本研究针对首都医科大学附属北京友谊医院(以下简称“我院”)门诊中药饮片处方中存在的问题进行整理和分析，以提高我院中药饮片处方质量，促进临床医师合理用药，保障患者用药安全。目前中药饮片处方点评尚无更多规范制度借鉴，本研究中处方点评依据中成药处方点评条目，根据我院饮片使用的具体情况做出点评。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从2020年1—9月我院23 188张门诊中药饮片处方中随机抽取3 000张进行点评与分析，所抽取处方覆盖我院门诊各级中医师，具有代表性。

1.2 方法

根据《处方管理办法》(卫生部令第53号)[4]、《北京市中药饮片调剂规程》(京中医政字〔2011〕224号)[5]、《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)[6]、《国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知》(国中医药医政发〔2010〕57号)[7]和《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[8]，并结合中医药理论知识，对3 000张门诊中药饮片处方进行点评，并进行分类汇总、统计分析。中药饮片剂量超出率=(处方用量-正常用量上限)/正常用量上限×100%。

2 结果

3 000张门诊中药饮片处方中，不合理处方252张，占8.40%。

2.1 门诊中药饮片处方不合理类型分布

经点评分析，252张不合理处方的问题集中在未盖医师章，未按要求标记特殊药物调剂、煎煮方法，用法、用量不适宜和存在配伍禁忌等4个方面；其中，未按要求标记特殊药物调剂、煎煮方法的处方有131张，占不合格处方的51.98%，占抽取总处方数的4.37%；用法、用量不适宜处方有109张，占不合格处方的43.25%，占抽取总处方数的3.63%，见表1。

表1 门诊中药饮片处方不合理类型分布Tab 1 Distribution of irrational prescriptions of traditional Chinese medicine decoction pieces in outpatient department

2.2 常用的有小毒及有毒中药超量使用情况

常用的小毒及有毒中药吴茱萸、水蛭、杏仁、蒺藜、川楝子和黑附片等存在超量使用的情况，见表2。

表2 常用的有小毒及有毒中药超量使用情况Tab 2 Off-Amount use of small poison and poisonous traditional Chinese medicine decoction pieces

2.3 未按要求标记特殊标注、脚注的处方情况

部分不合理处方未对特殊药物的调剂、煎煮方法进行标记，包括包煎、先煎冲服、后下及烊化等，见表3。

2.4 各月门诊中药饮片处方不合理率

2020年1—9月各月门诊中药饮片处方不合理率见表4。

表4 各月门诊中药饮片处方不合理率Tab 4 Irrational rate of prescriptions of traditional Chinese medicine decoction pieces in outpatient department in each month

3 讨论

本次点评中，依据《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)中的使用剂量，并结合我院临床常用饮片的使用情况，发现有小毒及有毒中药超量使用处方共47张，所涉及的中药饮片在临床上较为常用。现代药理研究结果表明，蒺藜在改善心脑血管功能、调节血脂、降低血糖和抗衰老等方面具有良好的药理活性[9]。本次点评发现，门诊中药饮片处方中蒺藜用量高达12～30 g，超出正常用量上限(10 g)的20%～200%，超量使用可对肾脏产生潜在的毒性作用[10]，是患者用药极不安全因素之一。苦杏仁作为常用中药饮片，其处方用量为12～20 g，也超出正常用量上限(10 g)的20%～100%，这无疑增加了毒副作用发生风险。苦杏仁的主要成分氢氰酸既是有效成分，也是毒性成分，超剂量使用会对中枢神经系统和胃肠道造成伤害[11]。有文献报道，以苦杏仁为主要成分的复方制剂引起过敏反应[12]。川楝子具有抗肿瘤、抗氧化、抗菌、消炎镇痛、抗病毒和驱虫等广泛的药理作用[6]，但过量服用可引起中毒甚至死亡[13]。吴茱萸的功效与毒性都是由其自身药性所决定的，文献报道其具有肝毒性，超量使用会产生毒性[14-15]。近年来，黑附片超剂量使用情况较多，超剂量使用黑附片会增加不良反应，甚至导致患者死亡[16]。

在252张不合理处方中，不规范处方137张，其中未按要求标记药物调剂、煎煮等要求的处方有131张(占不合理处方数的比例高达51.98%)；用药不适宜处方115张，其中用法、用量不适宜的处方有109张(占不合理处方数的比例也较高，为43.25%)，存在配伍禁忌的处方有6张。以上数据说明，医师在开具中药饮片处方时存在的不规范现象较多。

煎药方法与药效密切相关，特殊煎法尤其对毒性中药的影响较多，主要表现为缓解药物峻烈之性，减轻药物对脾胃的刺激作用，抑制毒性成分的溶出，增加有效成分溶出[17]。因此，临床应针对药物选择相应的煎煮方法。先煎既增强疗效又可以减低毒性，如质地坚硬的饮片先煎利于有效成分充分溶出，有毒饮片先煎则可以降低毒性，提高用药安全性[18]。饮片后下的目的是保证挥发油性活性成分及非挥发性活性成分和不稳定活性成分的充分溶出，又要最大限度地减少挥发性活性成分的蒸发、转化与分解[19]。饮片包煎可以避免汤液稠化、糊化，防止一些饮片刺激咽喉，还可以使体轻不易煎煮的药物得到充分煎煮[20]。另外，贵重饮片应单煎冲服，以保证发挥最大药效等。医师开具处方时，若用法不明确，药学人员便无特殊调剂，患者煎煮时也就达不到最佳效果，不仅耽误患者治疗，也增加了患者的经济负担。

综上所述，通过处方点评，药师可在工作中及时发现问题，及时与医师反馈问题，及时帮患者处理问题，为调剂人员素质培养提供实际素材，为患者用药安全提供强有力保障，为加强中药饮片处方规范提供有力依据。