左心室或右心室受累的脓毒症心功能障碍患者预后比较

郭利莉 马志坤 王明轩

脓毒症是指化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，从而引发的一种损伤性激烈的炎症反应，发病率高，全球每年的重症脓毒症病例超过1 800万，且呈逐年上升趋势[1]。脓毒症继发心功能障碍(sepsis-induced myocardial dysfunction，SIMD)被定义为脓毒症引起的心脏整体的但可逆的功能障碍[2]。未能及时有效地改善SIMD致死率更高。一项临床的队列研究表明，在ICU中的脓毒症患者有22.8%出现左心室功能障碍[3]。最新的来自梅奥诊所的一项研究表明，在ICU纳入的578例脓毒症患者，有169例(29%)发生心肌功能障碍，23例(4%)心肌抑制。进一步研究发现，ICU病房中SIMD病死率达11.9%，普通病房中为18.9%[4]。心肌损伤引起的结构重构、电活动障碍，最终导致心肌泵衰竭是SIMD的主要原因[5]。

虽然多数SIMD患者的心肌损伤多为暂时性，但SIMD患者的预后差。国外一项研究纳入754例脓毒症休克患者，随访28 d发现，SIMD组患者的有创机械通气时间(9 d比4 d)和ICU入住时间(5 d比2 d)均明显延长，全因死亡率明显增高(35.9%比26.8%)[5]。然而，国内相关研究并未发现死亡率升高。孙雪莲等[6]纳入160例脓毒症患者，随访28 d发现SIMD组患者的死亡率无明显降低(4.0%比0)。同时，老年SIMD相关的临床研究较少[7]。此外，部分研究发现累及左右心室的SIMI患者的预后不同[4]。因此，本研究拟纳入SIMD患者，随访其短期预后，并分析累及左右心室的患者的生存情况，以期为SIMD防治提供更多临床证据，进而改善预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性病例对照研究。连续性纳入2012年1月至2019年12月我院收治的脓毒症患者405例，其中男性252例(62.2%)，年龄平均(60.1±20.8)岁。纳入标准：(1)根据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》诊断脓毒症[8]；(2)符合梅奥诊所建议的SIMD诊断标准[9]：患者入院前无心肌梗死、心力衰竭、心肌损伤等病史，结合临床表现和入院24 h内的心功能情况，若患者的左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)≥0.1 ng/ml，或N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)>500 pg/ml，则诊断为SIMD；(3)年龄18～85岁；(4)入院前1个月无冠心病、心力衰竭病史；(5)基线资料和随访资料完整。排除标准：(1)妊娠/哺乳期妇女；(2)近期参与过其他临床研究者；(3)临床资料不完整。本研究已获得医院伦理委员会批准，受检者对本次研究内容均知情同意。

1.2 方法

收集患者的基线资料，包括一般情况(年龄、性别)、既往病史(陈旧性心肌梗死、高血压、高血脂、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)、血流动力学[心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)]、实验室检查[C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原、cTnT、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)、NT-proBNP]，同时利用心脏彩色多普勒超声(徐州贝尔斯电子科技有限公司；BLS-X3)测量LVEF。此外，记录患者的序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分。

1.3 分组

根据患者入院1 d的心功能情况[9]，若患者的LVEF<50%，cTnT≥0.1 ng/ml或NT-proBNP>500 pg/ml，则诊断为SIMD。根据是否合并SIMD，分为SIMD组(138例)和对照组(267例)。其中，根据是否累及左右心室，SIMD组分为右室累及组(22例)、左室累及组(76例)和双室累及组(40例)。

1.4 随访

采用门诊随访和电话随访两种方式，住院后随访28 d，主要观察指标为死亡。次要观察指标为有创机械通气率和肾替代治疗率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基线资料比较

与对照组比较，SIMD组的HR更快，MAP值和LVEF水平更低，血清降钙素原、乳酸、cTnT、NT-proBNP和SOFA评分等明显升高(均为P<0.05)，见表1。

表1 SIMD组和对照组的基线资料比较

2.2 两组的短期预后比较

平均随访(27.3±2.3)d，失访37例(9.1%)。与对照组比较，右室受累组的全因死亡风险无显著差异(HR=1.334，95%CI：0.636～2.798，P=0.446)，左室受累组(HR=1.424，95%CI：1.162～1.746，P=0.001)和双室受累组(HR=1.577，95%CI：1.279～3.932，P=0.013)的全因死亡风险均显著升高(图1)。此外，与对照组比较，右室受累组(HR=1.822，95%CI：1.019～3.258，P=0.043)、左室受累组(HR=1.951，95%CI：1.405～2.571，P=0.036)和双室受累组(HR=2.561，95%CI：1.369～3.508，P=0.001)的有创呼吸机辅助呼吸使用率均显著升高。同时，右室受累组的肾替代治疗率无显著变化(HR=1.544，95%CI：0.796～2.996，P=0.198)，左室受累组(HR=1.686，95%CI：1.206～2.329，P<0.001)和双室受累组(HR=2.148，95%CI：1.254～3.748，P<0.001)的肾替代治疗率均显著升高。

图1 SIMD组和对照组的全因死亡风险的Kaplan-Meier生存分析图

2.3 多因素Cox风险比例回归分析

经多因素Cox风险比例回归分析，年龄(HR=2.326，95%CI：1.502～4.773)、NT-proBNP水平(HR=3.072，95%CI：2.139～6.494)、SOFA评分(HR=3.971，95%CI：2.109～8.478)和左室受累(HR=3.685，95%CI：1.737～7.782)均是影响死亡的危险因素(均为P<0.05)。

3 讨论

脓毒症患者死亡风险高，其中最主要的原因是并发多器官功能障碍综合征，而心脏是其最易损害的靶器官之一。且脓毒症伴有心肌损伤者的死亡率较高，严重影响了患者的身体健康。研究认为，影响脓毒症患者继发心功能障碍的危险因素有很多，而如何发现、判断心脏损害程度，并予以积极治疗，对改善脓毒症继发心功能障碍患者的预后具有重要意义[10]。因此，本研究通过连续性纳入2012年1月至2019年12月收治的405例脓毒症老年患者，根据是否合并SIMD和左右心室受累情况分为对照组(267例)、右室累及组(22例)、左室累及组(76例)和双室累及组(40例)，发现与对照组比较，SIMD组的HR更快，MAP值和LVEF水平更低，血清降钙素原、乳酸、cTnT、NT-proBNP和SOFA评分等明显升高(均为P<0.05)。

左心室和右心室受累的SIMI患者的预后不同。国外一项研究纳入778例脓毒症休克患者，按照是否累及左右心室分为左室功能障碍组(140例)、右室功能障碍组(24例)和双室功能障碍组(106例)，随访28 d发现，SIMI组的有创机械通气时间(9 d比4 d)和ICU入住时间(5 d比2 d)均明显延长，全因死亡率明显增高(35.9%比26.8%)[5]。此外，多因素logistic回归分析发现，右室功能障碍是全因死亡的危险因素(OR=2.26)。与既往研究不同，本研究入选的均为中老年脓毒症患者，且脓毒症更严重，SOFA评分更高，心功能更差。我们发现，左心室受累患者的短期死亡率、有创机械通气率和肾替代治疗率均显著高于右心室受累患者。与对照组比较，左室受累组(HR=1.424)和双室受累组(HR=1.577)的全因死亡风险均显著升高。

此外，本研究结果显示，年龄(HR=2.326)、NT-proBNP水平(HR=3.072)、SOFA评分(HR=3.971)和左室受累(HR=3.685)均是影响死亡的危险因素(均为P<0.05)。本研究患者多合并高血压、糖尿病、慢阻肺、脑血管疾病等基础疾病，感染加重出现脓毒症时，容易合并心肌损伤，因此死亡的风险也较高[11]。同时，脓毒症患者SOFA评分越高，死亡率越高，患者的预后越差。因此，对于脓毒症的患者，需要着重注意上述危险因素(年龄、NT-proBNP水平、SOFA评分和左室受累)和相应的高危人群，及时动态检测心肌损伤的变化，改善患者的预后。

本研究有一些局限性。本研究纳入样本量有限，为单中心研究，存在选择偏倚，且随访时间短。综上所述，左心室受累的SIMD患者的短期病死率高，住院时间长，年龄、NT-proBNP水平、SOFA评分和左室受累均是影响死亡的危险因素。需要着重注意上述危险因素和相应的高危人群，及时动态检测心肌损伤的变化，改善患者的预后。

利益冲突：无