新型诊疗模式下保守与手术治疗老年髋部骨折的中长期疗效比较*

余翔 李波 杨明辉 朱仕文 吴新宝

（北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035）

髋部骨折常发生于骨质疏松老年患者，在男性老年人群中发病率约6%，而在女性老年人群中发病率约18%[1]。髋部骨折会给老年人带来巨大的打击，无论长期或者短期，均会显著增加患者死亡率[2-4]。随着中国老龄化社会的到来，老年人口的基数将继续增大，根据第七次全国人口普查结果，至2020年11月，我国大陆地区65岁及以上的老年人口总量为1.91 亿人，已占到总人口的13.5%，而随后将是更快速的人口老龄化期。老年人髋部骨折的诊治需求将进一步增加。

对于老年髋部骨折，目前的首选治疗方案仍然是尽早手术治疗[5-7]。北京积水潭医院自2015年起建立了老年髋部骨折专病病房，创新性采取骨科与老年科共管模式，创建了多学科协作、院内外联合、全周期覆盖的老年髋部骨折诊疗新体系[8]，在急诊设置老年髋部骨折诊疗单元，加快老年髋部骨折患者诊疗效率，以减少患者的卧床时间和创伤打击，降低坠积性肺炎、深静脉血栓和肺栓塞、压疮、心脑血管意外等并发症的发生率[9]，促进早期下地和返回生活，提高患者生存率，建立了以“骨折联络服务”（协调员联络多科室团队全程管理）为核心的骨质疏松评估-治疗-监控新体系，提高了骨质疏松诊断率和治疗率，降低了再骨折发生的风险[10]。但是，仍然有一小部分患者因为自身合并症较多无法耐受手术或其他原因拒绝行手术治疗，从而选择保守治疗。目前，国内仍缺乏新型共管模式下老年髋部骨折的中长期疗效结果。本研究通过随访在新型老年髋部骨折治疗体系下分别进行保守治疗和手术治疗的老年髋部骨折患者的生存情况，为老年髋部骨折保守治疗与手术治疗中长期疗效提供最新数据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥65 岁者；②经X 线检查确诊为髋部骨折患者，包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折；③骨折发生在3周以内。

排除标准：①肿瘤转移性骨折患者；②假体周围骨折患者。

本研究经北京积水潭医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

回顾性分析2015 年5 月至2017 年4 月就诊于我院急诊的老年髋部骨折患者。依据患者的病例资料，包括性别、年龄、合并症情况、骨折类型、受伤时间等，计算患者的查尔斯合并症指数（Charlson Comorbidity Index,CCI），共连续纳入1210 例患者。其中手术治疗1120例，保守治疗88例。保守治疗患者中，共71例完成随访，17例失访或拒绝随访。

1.3 治疗方法

患者在急诊确诊为髋部骨折后，由老年髋部骨折综合治疗单元（包括麻醉科、老年科及创伤骨科）进行评估住院，如患者身体条件许可，尽早安排手术，如患者存在手术禁忌证或因其他原因拒绝手术，则行牵引或支具固定后出院保守治疗。

1.4 基线及随访资料收集

回顾性收集患者的基本临床资料，包括性别、年龄、骨折类型、合并症情况、受伤至住院时间等；随访相关数据，包括保守治疗原因、随访时间、死亡率、死亡原因、出院后长时间内患者日常活动能力等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据匹配和分析。按照1∶1比例在手术治疗患者中对保守治疗患者进行匹配，匹配条件按照优先度排列为：年龄、性别、骨折类型、CCI、是否存在心律失常。以上指标为研究中被认为增加患者死亡率的独立危险因素[11,12]。计量资料首先采用Shapiro-Wilk 检验判断其是否符合正态分布，对于符合正态分布且方差齐的计量资料，以表示，组间比较采用两独立样本t检验；对于不符合正态分布的计量资料，以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料的组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共匹配纳入142 例老年髋部骨折患者，根据年龄、性别、骨折类型、CCI、是否存在心律失常，年龄容差2，CCI 容差0，匹配59 例；CCI 容差1，匹配8 例，去除心律失常，匹配3 例，CCI 容差4，匹配1 例，全部匹配，其中71 例患者采取保守治疗，71例患者采取手术治疗。两组患者术前基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者术前基线资料比较

71 例手术治疗患者中，32 例（45.1%）为股骨颈骨折，39 例（54.9%）为转子间骨折。在股骨颈骨折患者中，大部分（23 例，71.9%）接受关节置换手术，其中股骨头置换术22例（68.8%），全髋关节置换术1 例（3.1%），空心钉固定9 例（28.1%）。在转子间骨折患者中，38 例（97.4%）行髓内针固定术，1 例（2.6%）行动力髋螺钉固定术。71 例保守治疗患者中，32 例（45.1%）为股骨颈骨折，39例（54.9%）为转子间骨折。

手术治疗患者CCI 为1（1，2），与保守治疗患者水平相当（P=0.973）。保守治疗患者合并心律失常12例（16.9%），手术治疗患者合并心律失常9例（12.7%），差异无统计学意义（P=0.478）。保守治疗患者合并痴呆9 例（12.7%），手术治疗患者合并痴呆15 例（21.1%），差异无统计学意义（P=0.179）。保守治疗与手术治疗患者受伤至住院时间分别为1（0，3）d、1（0，2）d，差异无统计学意义（P=0.457）。

患者最短随访1382 d，最长随访2092 d，中位随访时间1644 d。保守治疗组患者1年死亡率、3年死亡率及末次随访时死亡率均高于手术治疗组患者（P＜0.05，表2）。无论保守治疗组还是手术治疗组，前两位的死亡原因均为肺部感染及心血管事件，但保守治疗组因肺部感染和压疮死亡的比例高于手术治疗组（43.2%vs28.0%，4.5%vs0，表3）。

表2 两组患者死亡率比较[%（例）]

表3 两组患者死亡原因[例（%）]

手术治疗组患者出院后活动能力高于保守治疗组患者，且差异有统计学意义（P＜0.001，表4），保守治疗出院的患者中43.7%下肢无功能性活动。

表4 两组患者日常活动能力比较（例）

手术治疗组2例患者分别在术后1年内和术后2年内再次出现髋部骨折，均再次行手术治疗，目前均在世。保守治疗组无再次出现髋部骨折患者。对于保守治疗的原因，因合并症多、基础疾病重、手术风险大而选择保守治疗67例，因合并肿瘤、预期寿命较短而选择保守治疗1 例，无法耐受麻醉而选择保守治疗1 例，骨折后时间长、骨折端稳定而选择保守治疗1 例，因个人或家庭原因拒绝手术选择保守治疗1例。

3 讨论

既往的文献报道中，老年髋部骨折保守治疗的死亡率均高于手术治疗，其1 年死亡率为33.3%～50%[13,14]，使用老年创伤骨科模式或者创伤骨科与内科共管患者的模式能显著提高患者疗效[15]，但需要老年科、麻醉科、创伤骨科的共同协作，在急诊设置诊疗单元，并整合输血科、ICU、康复科、临床药理等多科室的力量集中诊治，并在骨折后对骨质疏松进行持续的监测和治疗，形成系统的治疗方案[8,16]。老年髋部骨折新型诊疗模式力求在48 h内尽早对合适的患者进行手术治疗，由老年科、麻醉科、ICU 在围手术期对患者进行保驾护航，在术后督促患者早期下床、康复锻炼，尽快回归生活。新型诊疗模式可以降低患者死亡率、并发症发生率，缩短手术前等待时间和住院时间，促进患者早期恢复活动能力，得到了广泛的认可[15,17]。在我国，老年髋部骨折专病病房的骨折治疗效果数据较缺乏，特别是中长期疗效。在设计研究方案时，本课题组将经过老年髋部骨折专病病房治疗的患者作为研究对象，比较新型治疗模式下手术治疗与保守治疗在老年髋部骨折疗效上的差异。本课题组充分考虑了影响患者死亡率等临床疗效的独立危险因素[5,11]，并尽可能进行了匹配，使得手术治疗组与保守治疗组更具有可比性。

本课题组通过匹配队列研究，发现老年髋部骨折患者保守治疗的各时期死亡率均明显高于手术治疗。Hossain等[14]对25例保守治疗髋部骨折患者和22例手术治疗患者进行了匹配研究，发现保守治疗和手术治疗效果相当，保守治疗1 年死亡率为33.3%，手术治疗1 年死亡率为25%，但该研究样本量较小，并纳入了一部分小于65 岁的髋部骨折患者。Chlebeck 等[18]同样对非手术治疗和手术治疗患者进行了匹配研究，报道的非手术治疗1 年死亡率高达84.4%，手术治疗患者的预期寿命远高于非手术治疗（1024 dvs221 d）。这与本研究结果相类似，从死亡率的角度分析，手术治疗仍然显著优于非手术治疗。同时，也可以看出，在本研究中，保守治疗和手术治疗的死亡率均远低于既往的研究。

对于老年髋部骨折患者死亡原因，文献报道主要是心血管疾病及肺部感染[2,19]，与本研究结果相符，无论保守治疗或手术治疗，肺部感染是第一位的死亡原因，心血管疾病及肺部感染的比例超过死亡原因的一半。髋部骨折后基础疾病的加重难以避免，无论是否手术治疗，此后死亡率均较未骨折患者高[3]。如何在治疗老年髋部骨折患者时，减缓基础功能的衰退，仍有待继续研究。保守治疗长期卧床的并发症仍会明显增加患者死亡率，在本研究中，保守治疗组因肺部感染和压疮死亡患者的比例多于手术治疗组。

日常活动能力的下降是髋部骨折的常见并发症[20]，既往有很多随访研究揭示了髋部骨折后患者活动能力的下降，但很少有对比保守治疗的数据。Kammerlander 等[21]对平均年龄86.8 岁的髋部骨折患者术后长期功能疗效进行了研究，随访4.9 年，发现1/4患者需卧床，45%患者无法外出，88%患者无法上楼，只有8%能不使用助行器独立行走。de Joode等[22]发现髋部骨折术后5 年患者的活动能力下降到了术前的63.8%。Hossain等[14]研究发现，1年后保守治疗的髋部骨折患者57.1%无活动能力，手术治疗的患者45%无活动能力。在本研究中，手术治疗组患者出院后活动能力明显优于保守治疗组，保守治疗组43.7%患者没有活动能力，而手术治疗组仅5.6%没有活动能力。活动能力的恢复对于并发症的预防、提高生活治疗、降低死亡率具有重要意义，手术治疗在此方面显示出明显的优势。

在本研究中，选择保守治疗的原因主要仍为合并症较多、基础疾病较重、无法耐受手术，少数患者因为不明原因无法耐受麻醉或者个人原因、家庭原因选择保守治疗，在刘军川等[9]的研究中，手术禁忌证为保守治疗的主要原因，仍有相当比例的患者（19.2%）因心理或经济等个人或家庭原因放弃手术，此部分患者在本研究中较少，分析认为原因为医院新型的诊疗方式已经对患者进行了初步筛选，进入老年髋部骨折综合治疗单元诊治的患者一般手术意愿均较强，故此部分患者在本研究中较少。

本研究的局限性：第一，本研究为回顾性队列研究，虽然采用了匹配的方式尽可能使两组患者中影响死亡率的因素相似，但并没有完全考虑进所有影响因素，存在部分危险因素无法进行校正，仍存在一定偏倚。第二，受保守治疗患者数量的影响，本研究样本量仍不够大，此后需要更长时间、更多患者纳入增加样本量。第三，患者随访信息不够完善和确切，很多被随访者只能提供患者死亡的大概日期或者无法提供死亡原因，影响了本研究对于生存曲线和死亡原因的分析。

4 结论

对于老年髋部骨折患者，新型诊疗模式下手术治疗的中长期疗效明显优于保守治疗，尽早手术治疗仍是首选的治疗手段。