无螺钉固定Scarf截骨术治疗中重度外翻畸形的早期临床疗效*

丰波 邹英财 林立功 张佩光 代光明

（内蒙古医科大学第三附属医院手足踝外科，内蒙古包头 014010）

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①伴有前足部疼痛、穿鞋困难、经保守治疗失败的中、重度外翻畸形；②年龄18～65 岁，骨骼发育正常、骨质良好者；③初次手术患者。

本研究经内蒙古医科大学第三附属医院伦理委员会审批，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

选择2017 年1 月至2018 年12 月内蒙古医科大学第三附属医院行Scarf截骨术的中、重度外翻畸形患者38 例共40 足。38 例患者均为女性，年龄24～63 岁，平均年龄（49.6±10.5）岁。左足15 例，右足21 例，双足2 例。根据Mann外翻分度[5]，中度[外翻角（hallux valgus angle,HVA）30°～40°、第1、2 跖骨间角（intermetatarsal angle,IMA）13°～16°]30例32足；重度（HVA＞40°、IMA＞16°）8例8 足。24 例24 足存在第2 跖骨头下痛性胼胝。两枚螺钉固定21 例22 足，无螺钉固定17 例18 足。Akin截骨术16例18足，外侧跖骨头Weil 截骨术22例22足，第2、3跖楔关节融合术1例1足。

1.3 手术方式

所有患者硬脊膜外麻醉后取仰卧位。

1.3.1 两枚螺钉固定Scarf截骨术

采用第1 跖趾关节内侧纵切口，起自近节趾骨基底，止于内侧跖楔关节，沿切口线切开皮肤，在切口的远端1/3，分别向跖侧和背侧锐性分离皮瓣，保护趾背内侧皮神经，显露关节囊及第1 跖骨内侧面，倒L 形切开关节囊，沿骨赘向远端和跖侧翻开关节囊，通常于内侧或另选外侧小切口松解收肌止点、跖骨-籽骨悬韧带及外侧关节囊，至趾在应力下可轻度内翻为止；向两侧推开骨膜，保护神经血管束，充分暴露第1 跖骨内侧截骨区；于矢状沟内侧1 mm处切除跖骨头内侧骨赘，在第一跖骨干的内侧面做一Z 形截骨，水平截骨线位于跖骨干内侧，在远端距跖骨颈背侧骨皮质3～4 mm，近端距跖侧骨皮质约5 mm，同时截骨面在冠状面上抬高25°～30°，朝向第5跖骨方向，使跖骨头远端在向外移位后，有2～3 mm 的下移，减少外侧足趾的负荷，近端截骨线的位置根据IMA 的大小决定，通常此截骨线位于跖骨干骺端。截骨完成后，用巾钳夹住近端，将远端骨块向外侧推移及旋转，最大移位可达跖骨干直径的2/3。用持骨钳固定后，克氏针临时固定，透视满意后用两枚3.0 mm直径双头或无头螺纹钉固定，远端螺钉从跖骨颈近端斜向打入到跖骨头内，近端螺钉固定两侧骨皮质。检查第1 跖趾关节匹配活动情况，考虑是否附加Akin手术。切除移位后内侧突出的骨质，缝合关节囊，逐层关闭伤口，无菌敷料包扎。

1.3.2 无螺钉固定Scarf截骨术

内侧切口较传统截骨术略短，二者主要区别在于截骨角度、增加一次远端截骨。水平截骨线从跖骨头区域上1/3至近端跖侧，若纠正DMAA，水平截骨线略短，便于旋转，但至少2 cm长，减少继发移位的风险。近端截骨线与长轴截骨线成60°角，垂直于第2 跖骨轴线；远端截骨线反向与长轴成60°角，朝向跖骨的远端部分；在此线远端沿着水平线截骨线延伸截骨3～4 mm，垂直于第2跖骨轴线再做一短截骨线，用骨凿去除远端两截骨线间的骨桥，形成一“卡槽”，宽度取决于所需骨块间位移程度，移位越大，槽宽越小，但至少1～2 mm。为了稳定，截骨完成后，将跖侧近端皮质用咬骨钳修成“燕尾槽”，便于移位后可嵌入近端骨块外侧皮质。然后牵引足趾，将远端骨块向外侧推移，近端骨块向内平移，使近端骨块的背外侧部卡入卡槽内，变为“榫型锁定”结构，巾钳临时固定；用摆锯去除跖骨干内侧多余骨块，将楔形骨块翻转并夯入近端截骨处，增加稳定性；于近端骨块远端外侧缘向跖侧方向用1.5 mm 克氏针钻孔，穿入7-0 双股丝线将骨块绑扎固定，并在跖骨背内侧制成1 mm 沟槽，防止缝线滑动。缝合关节囊，关闭伤口，包扎（图1）。

图1 无螺钉固定Scarf截骨术

1.4 术后处理

1.5 疗效评价

术前及末次随访时负重正位X 线片评估IMA、HVA、胫侧籽骨位置（tibial sesamoid position,TSP）即胫侧籽骨相对于第1跖骨中轴的位置关系（Ⅰ～Ⅶ级）、第1跖骨（M1）头外侧缘形状即第1跖骨头关节面与外侧缘连线的形状（3 种类型）-M1 圆弧征（round sign，反映外翻畸形的正位X 线片上存在第1跖骨冠状面旋转）。X线片及局部压痛评估骨折愈合情况（骨折愈合定义为骨折两端有连续骨痂或骨折线消失，无或有轻微疼痛，不影响日常活动），记录骨折愈合时间；同时记录疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分[6]，并采用美国足踝骨科学会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）评分评价跖趾关节功能：优为90～100 分，良为75～89 分，可为50～74 分，差为＜50分[6]。采用Roles-Maudsley评分对患者进行满意度评价[7]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用t检验比较两组患者术前与末次随访时的计量资料；采用χ2检验和Fisher 确切概率法比较两组患者术前与末次随访时计数资料。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均获得随访，随访时间9～20个月，平均随访（13.5±2.9）个月。无感染、第1 跖骨头坏死、骨不连等并发症发生。

末次随访时两组患者HVA、IMA、DMAA、TSP、M1圆弧征、AOFAS评分、VAS评分均较术前改善，且差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组患者上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1～3）。

表1 两组患者术前与末次随访时HVV、IMA、DMAA比较（，°）

表1 两组患者术前与末次随访时HVV、IMA、DMAA比较（，°）

两枚螺钉固定组患者AOFAS评分优15足，良5足，可2 足，差0 足，优良率90.9%（20/22)，患者满意率81.8%（18/22）；无螺钉固定组患者AOFAS评分优13 足，良4 足，可1 足，差0 足，优良率94.4%（17/18），患者满意率94.4%（17/18）。与两枚螺钉固定组患者比较，无螺钉固定组患者骨折愈合时间更短，患者满意率更高，且差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者骨折愈合时间及满意度比较

典型病例见图2和图3。

图2 患者，女，46岁，左足中度外翻畸形，行传统Scarf+Akin截骨术

图3 患者，女，54岁，左足中度外翻畸形，行无螺钉固定的改良Scarf截骨术，联合Akin截骨术、第2趾Weil截骨术

表2 两组患者术前与末次随访时TSP、M1圆弧征比较（足）

表3 两组患者术前与末次随访时AOFAS评分、VAS评分（，分）

表3 两组患者术前与末次随访时AOFAS评分、VAS评分（，分）

3 讨论

3.1 传统Scarf 截骨术

3.2 无螺钉固定的改良Scarf截骨术

现代足部手术必须达到快速功能恢复，截骨术的稳定性是首要需求，中、重度外翻畸形矫正的目的是采取一种有效的，亦可在三维空间上矫正外翻畸形的截骨技术。因此2007 年Maestro[3]首次报道了不用螺钉固定的改良方式，在远端截骨处增加了一次截骨，将近端骨块的远端嵌入远端骨块的“卡槽”内，内侧突出骨块翻转后嵌入近端截骨处，并通过缝线绑扎，获得稳定性。术中软组织剥离少，愈合及纠正能力强，538 例中仅1%翻修，11%轻度并发症，但主要问题时容易出现跖骨短缩，平均短缩7 mm，出现转移性跖痛症。针对此，Leemrijse 等[4]进行了改良，强调等距截骨，即近端横向截骨线垂直于第2 跖骨轴线，与长轴截骨线成60°角，远端横向第1个截骨线指向跖骨干的远端部分，与长轴同样成60°角，15 足（12 例），随访7.7年，满意率100%，AOFAS 评分84.8 分，认为该方法有效避免了跖骨短缩，疗效肯定，并发症发生率低。有研究者进行了148 例大样本短期疗效分析，其中IMA＞15° 53 例（平均17.68°，术后5.54°），随访16.5 个 月，HVA 35.04°～11.54°；IMA 15.04°～4.83°，满意率98.6%，仅2 例（3.4%）复位丢失[17,18]。Liszka 和Gądek首次进行了Scarf 截骨术不同固定方式的对比研究，169例：2枚螺钉（50例）、1枚螺钉（55 例）、无螺钉（64 例），随访12 个月，HVA、IMA、AOFAS 评分、并发症发生率差异无统计学意义，无螺钉固定组手术时间短、手术成本低，技术要求高，患者依从性要求好[19]。

3.3 传统螺钉固定与无螺钉固定的Scarf截骨术对比

3.3.1 适应证

传统螺钉固定与无螺钉固定的Scarf截骨术均适用于：矫正出现症状的中、重度外翻畸形，包括第1 跖跗关节稳定、需要降低第1 跖骨头改善足弓、伴有转移性跖痛症以及伴有跖趾关节炎但目前不需行融合手术的外翻等。

3.3.2 禁忌证

传统螺钉固定与无螺钉固定的Scarf截骨术均不适用于：①第1 跖骨在矢状面有明显畸形；②明显的内侧跖楔关节不稳定；③第1 跖趾骨性关节炎；第1 跖骨直径太小；④轻度外翻；⑤慢性基础疾病导致足部有感染病灶、类风湿足等；⑥中度及以上的骨质疏松、年龄大者为相对禁忌证。

3.3.3 纠正能力

二者均可有效纠正HVA、IMA，对于DMAA 的认识，目前存在一些争议。有学者认为外翻复发的原因之一是DMAA 纠正不足[20-23]。本组两枚螺钉固定组患者术前DMAA（8.8±2.1）°，术后（6.9±1.9）°；无螺钉固定组患者术前（10.1±2.2）°，术后（5.9±1.4）°，虽然组间差异无统计学意义（P＞0.05），但无螺钉固定组1足术前DMAA＞15°，术后得到有效纠正。认为可以通过远端卡槽结构，在冠状面上旋后第1 跖骨头，从而具有纠正DMAA 的作用，虽能力有限，但认为可以纠正DMAA15°～20°。而传统Scarf截骨术是在水平面上旋转，纠正DMAA能力有限，一般适于＜15°。

TSP 实际反映的是籽骨相对于M1 的位置关系，与HVA、IMA 呈正相关，TSP 越大，HVA 和IMA 就越大。分Ⅰ～Ⅶ级，正常足90%≤Ⅳ级，外翻患者88%大于Ⅳ级[24-26]。本组两枚螺钉固定组术前TSP＞Ⅳ级18 足（81.8%），术后末次随访时7 足（31.8%），纠正到≤Ⅳ级11 足（61.1%）；无螺钉固定组术前TSP＞Ⅳ级17 足（94.4%），术后2 足（11.1%），纠正到≤Ⅳ级15 足（83.3%），虽组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但各组术前与末次随访时比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明TSP 可作为外翻术后跖籽关节系统评价指标之一。有研究通过120 例正常与外翻影像学测量结果对比，发现M1 头外侧缘形态呈三种类型：圆形、角形、中间形，而圆形者在外翻患者中占78.3%，认为M1 头外侧缘圆弧征（the round sign）是评判外翻术后复发的重要指标[27,28]。本组两枚螺钉固定组术前M1 圆弧征19 足（86.4%），术后6足（27.3%），改善13 足（68.4%）；无螺钉固定组术前14 足（77.8%），术后2 足（11.1%），改善12足（85.7%），虽然组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但各组术前与末次随访时比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明M1 头外侧缘形状可以作为M1 冠状面旋转纠正的指标，M1 圆弧征判断方便，可用于术中纠正及术后观察的参考指标之一。

3.3.4 并发症

3.3.5 优缺点

无螺钉固定组切口较传统Scarf截骨术略短，软组织剥离少，愈合快，本研究两枚螺钉固定组患者骨折愈合时间为（4.5±0.5）周，无螺钉固定组患者骨折愈合时间为（3.6±0.4）周，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不需考虑螺钉位置，可最大程度外移；术中可根据需矫正情况选择截骨：纠正DMAA 为主，长轴可短；纠正IMA 为主，长轴可长；“卡槽结构”联合近端植骨缝线固定，可达到稳定效果；截骨处高质量的骨塑性，无应力遮挡；因不使用内固定可明显降低医疗费用，两枚螺钉固定组患者满意率为81.8%，无螺钉固定组为94.4%。不足之处是无法定量远端矩形骨块的切除大小与纠正程度之间的关系；可重复性差，需精准设计。尚需生物力学研究、大样本临床对比研究。

3.4 无螺钉固定的Scarf截骨术手术要点及注意事项

长臂＞2 cm，抬高约25°；近端垂直第2 跖骨轴，与长轴成60°；远端截骨位于皮质背1/3，第1刀也与轴线成60°，形成等距（不缩短跖骨），角度加大，可延长跖骨；沟槽的大小与横向移动的距离成反比；可做近端“燕尾槽”，加强稳定；一般采用单切口入路进行彻底外侧软组织松解，以免影响外移；术中仍需进行稳定试验，必要时1 枚螺钉固定；根据情况可以加做Akin 截骨术，建议螺钉固定，便于早期活动；术后采用正确康复治疗。本课题组认为，无螺钉固定的Scarf 截骨术安全、可靠，操作简单，方法灵活，可有效纠正各角度参数，并发症发生率低，手术成本低，患者满意度高，值得推广应用。目前随访时间最长患者仅为20个月，无螺钉固定的Scarf截骨术是否具有中远期的临床优越性还有待继续随访观察。

3.5 Akin截骨术与Weil截骨术

两种术式矫正完善后，患者仍残留轻度畸形情况，且主要由于远节趾骨关节面向外侧倾斜引起，仅矫正趾骨就可达到满意矫正效果，所以联合应用Akin术式。即切除显露的骨突，而后在畸形明显位置（近节趾骨的近段、中段及远段）平行于跖趾关节面做截骨，注意截骨时保留外侧皮质骨的连续性。然后距此位置以远3～4 mm 再行一次截骨，并使两截骨线相交，剥离出楔形骨块，使截骨面对合，用克氏针或螺钉固定。Akin截骨术本身只纠正趾趾间外翻，减少趾间角（interphalangeal angle,IPA）及远端关节面固定角（distal metatarsal articular angle,DASA），而 对HVA、IMA、TSP、AOFAS 评分、VAS 评分和跖骨干愈合时间无影响，而且只有在明确纠正IMA 之后，还存在足趾的外翻才加用Akin术式，以改善趾的力线。

Weil截骨术通过对跖骨头与跖骨颈进行截骨，对跖骨进行短缩以减轻患者的跖痛症。于跖骨背侧远端1/3至近节趾骨基底部做一4 mm纵形切口，显露跖趾关节囊并切开，显露跖骨头，自跖骨头关节面下方2 mm进行截骨，沿足底自关节向近端做斜行截骨，近端截骨部位通常位于跖侧骨干与干骺端交界处。截骨完成后用克氏针临时固定，随后用1枚2 mm螺钉固定，然后去除背侧多余的皮质骨。Weil 截骨术通常适用于由跖骨过长或跖倾过大而导致的跖痛症患者，可通过恢复跖骨正常的负重抛物线，以缓解疼痛。

3.6 本研究的局限性

本研究的局限性：①由于对患者的选择及手术条件的限制导致样本量较小，因此结果受偏倚因素影响较大；②由于本研究患者随访时间较短，人工测量的数据会存在一定的误差，致使结果具有一定的局限性；③本研究为术后早期随访，还需进一步进行中、长期随访来观察改良术式的疗效。

4 结论