腹腔镜下根治术对大肠癌患者应激反应、免疫功能及并发症的影响

董维峰，兰德刚，陈 风，汪 昱

大肠癌是结肠癌与直肠癌的总称，是常见的消化道恶性肿瘤之一。据临床相关资料显示，大肠癌发病率在我国恶性肿瘤中位居第三[1]。大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升，尤其是60岁以上人群大肠癌的发病率及病死率均显著增加[2]。手术切除是临床上治疗大肠癌的重要方式。传统开腹根治术虽可彻底切除肿瘤，但创伤较大，会增加患者术后心肺负担，从而影响机体的康复进程[3]。腹腔镜手术具有创伤小、并发症少及患者术后恢复快等优势，已广泛应用于大肠癌根治术中；但患者在手术过程中需经历麻醉、气腹等操作，对机体免疫功能是否会造成影响、是否会产生应激反应已成为临床研究重点[4]。基于此，本研究回顾性分析了100例大肠癌患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜下根治术对大肠癌患者应激反应、免疫功能及术后并发症的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2016年8月—2019年10月本院收治的100例大肠癌患者的临床资料。①纳入标准：均经结直肠镜、病理确诊为大肠癌；临床资料无缺损或丢失；无严重的并发症，可耐受手术者；无腹腔镜及开腹手术禁忌证。②排除标准：术前进行放疗、化疗者；伴有远处转移与肠梗阻者；合并心、肝、肾功能异常；合并严重代谢和内分泌疾病者；存在腹部手术既往史；中途退出者。根据不同手术方法分为开腹组41例与腹腔镜组59例。开腹组行传统开腹根治术，腹腔镜组行腹腔镜下根治术。2组性别、年龄、肿瘤直径、体质量指数等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组大肠癌患者一般资料比较

1.2方法 2组均由同一手术医师完成，采用气管内插管、静脉复合全麻。

1.2.1开腹组采用传统开腹根治术：常规消毒铺巾，患者取仰卧位，在腹部正中位置做一10 cm的切口，观察大肠癌病灶情况。使用超声刀游离肠系膜，清扫周围淋巴结，并于血管根部用一次性组织闭合夹(塑料夹 Hem-o-lock)或钛夹离断夹闭相应血管；然后打开结肠侧腹膜，避免损伤输尿管。切断相应韧带，将完全游离的肠管经自制保护套保护好的腹部切口拉出，行肠管切断、吻合，再还纳入腹腔。术中进行快速病理活检，确保切缘阴性，行结肠、直肠或肛管吻合。

1.2.2腹腔镜组行腹腔镜下根治术：患者取膀胱截石位，建立人工气腹，气腹压力保持 10～12 mmHg，建立主操作孔(左侧腋前线肋缘下置入5 mm腹腔镜套管)及辅助操作孔(左锁骨中线平脐处置入5 mm腹腔镜套管)；观察大肠癌病灶位置、是否有淋巴结转移等情况，腹腔镜下分离肠段系膜。采用超声刀结扎血管，切除原发灶、肠系膜与区域淋巴结。采用生理盐水冲洗腹腔，缝合切口。具体手术操作严格按照《中国腹腔镜根治指南》进行[5]。术后2组均给予常规补液，肛门排气后给予流质饮食。

1.3观察指标

1.3.1围术期指标：比较2组手术时间、住院时间、术中出血量、术后肛门排气时间。

1.3.2应激指标：于术前、术后5 d分别抽取2组空腹静脉血5 ml，常规抗凝、离心，低温保存，采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、血清淀粉样蛋白A(SAA)，试剂盒由上海莱尔生物科技公司提供。

1.3.3免疫功能：分别于麻醉前30 min，术后5 d清晨抽取2组空腹静脉血3 ml，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群水平，包括CD3+、CD4+及CD8+细胞。

1.3.4生活质量：采用Spitzer生存质量总体评分量表评估2组术前、术后5 d生活质量。该量表共包括5个方面，即日常生活、活动、健康、支持及精神，得分范围0～2分，满分10分，分数越高，患者生活质量越好。

1.3.5并发症：观察并比较2组术后感染、肠梗阻、吻合口瘘等发生情况。

2 结果

2.1围术期指标比较 与开腹组比较，腹腔镜组手术时间长，但住院及术后肛门排气时间缩短、术中出血量减少，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组大肠癌患者围术期指标比较

2.2应激指标比较 2组术前CRP、IL-6及SAA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后5 d的 CRP、IL-6及SAA水平上升，但腹腔镜组低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组大肠癌患者术前和术后5 d应激指标比较

2.3免疫功能指标比较 2组术前CD3+、CD4+、CD8+细胞水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后的CD3+、CD4+、CD8+细胞水平降低，但腹腔镜组高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组大肠癌患者术前和术后5 d免疫功能指标比较

2.4生活质量比较 2组术前生活质量评分为腹腔镜组(4.89±1.15)分、开腹组(4.81±1.09)分；术后5 d生活质量评分为腹腔镜组(8.53±3.46)分、开腹组(6.18±2.84)分。与术前比较，2组术后5 d生活质量评分升高，且腹腔镜组显著高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。

2.5并发症比较 腹腔镜组并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组大肠癌患者术后并发症发生情况比较[例%)]

3 讨论

大肠癌指大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤；文献报道，随着人们饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升趋势[6-7]。手术治疗仍是大肠癌最重要的治疗手段，传统开腹根治术虽具有视野清晰、操作简便等优势，但由于手术创伤较大，患者术后恢复较慢。伴随着腹腔镜技术的兴起应用，大部分术者和患者更愿选用腹腔镜手术治疗大肠癌。

手术治疗对机体造成一定创伤是必然的，但腹腔镜下根治术对患者造成的损伤小，同时对机体免疫功能的影响小[8-9]。本研究结果显示，与开腹组比较，腹腔镜组手术时间长，但住院及术后肛门排气时间缩短、术中出血量减少。与Ilic等[10]研究结果一致，该研究通过对开腹与腹腔镜根治术进行比较，发现腹腔镜下根治术对结直肠癌患者的手术时间较长，但创伤较小，更有助于术后恢复。

应激反应是指机体在受到强烈内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应[11]。虽然腹腔镜技术具有微创的诸多优势，但作为一种手术操作，导致机体产生应激反应是必然的。急性反应介质是研究机体应激反应时最常见的观察指标，这类物质的变化与机体反应密切相关[12]。CRP作为一种具有代表性的急性期蛋白已被广泛应用，在应激状态下，该因子水平会升高，是评估机体创伤程度的重要指标[13]。随着对SAA的基因调控、蛋白结构及生物学功能的深入研究，发现SAA是一类较CRP更为敏感的炎性标志物[14-15]。Yang等[16]研究发现，通过检测血清中SAA含量可有效反映组织损伤水平。IL-6在应激状态时是介导炎症损伤和免疫调节的重要因子，且在组织损伤、缺血及缺氧时可急剧升高[17]。本研究结果显示，CRP、IL-6及SAA水平在术后5 d急剧上升，且以开腹组上升幅度更高，说明与开腹组相比，腹腔镜组应激反应更小。而应激反应过程中往往会带来免疫抑制，因此腹腔镜下根治术可能对机体的免疫功能起到保护作用[18]。

细胞免疫是机体抵抗肿瘤的主要免疫机制，其状态反映机体的抗肿瘤免疫功能。T淋巴细胞是具有多功能的细胞群体。Mármol等[19]研究证实，手术可造成机体继发免疫功能缺陷，且对T细胞免疫功能影响较大。本研究以CD3+、CD4+、CD8+细胞水平变化来反映术后机体免疫情况，结果显示2组术后5 d的CD3+、CD4+、CD8+水平均较术前下降，但腹腔镜组高于开腹组，与van Zelm等[20]报道一致。表明，腹腔镜根治术后患者免疫功能抑制小，术后转归更好。本研究结果显示，与开腹组比较，腹腔镜组生活质量升高，并发症发生率降低；与Terrazas等[21]研究结果不同，该研究通过对比开腹手术及腹腔镜下根治术对结直肠癌预后发现，2组术后并发症发生率无显著差异。分析原因可能与本研究纳入样本量及术者临床经验、熟练程度有关。

综上所述，采用腹腔镜下根治术治疗大肠癌对患者创伤小，可减轻对免疫功能的影响，降低并发症发生率，应激程度轻，有助于患者术后恢复。