麝香保心丸联合硝酸异山梨酯对经皮冠状动脉介入术后患者心肌损伤、心功能及预后的影响

卢树苹，柴志强

冠心病(coronary artery disease, CAD)指心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病，主要由血管腔狭窄和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)所致[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention， PCI)能够开通冠状动脉，使存活心肌的血供得以恢复，并可增加心肌细胞血供和冠状动脉储备；进而使存活心肌逐渐恢复收缩舒张功能，改善患者心脏功能，限制心室重构；是治疗CAD的主要术式，收到了较好的临床疗效[2]。由于PCI术中支架植入与球囊扩张时引起微血栓脱落、心肌损伤与继发性远端小血管闭塞，从而导致了心肌损伤发生。相关文献报道，PCI术后有10%～40%的CAD患者会出现心肌酶学升高及心肌损伤，影响患者预后和心功能恢复[3]。

硝酸异山梨酯对于改善冠状动脉痉挛、促进冠状动脉供血具有重要作用[4]；但该药个体疗效差异大，整体效果不理想，长期应用易产生耐药性且不良反应较多。文献报道,硝酸异山梨酯改善心功能的总有效率为50%～80%[5]。近年来，中西医综合治疗CAD取得了一定进展。麝香保心丸由冰片、蟾酥、苏合香、肉桂、牛黄、人参提取物与麝香组成，临床常用于缓解CAD患者症状，具有起效快与安全性高等优势[6]。目前关于麝香保心丸联合硝酸异山梨酯用于PCI术后的报道较少，因此本研究探讨了麝香保心丸联合硝酸异山梨酯对PCI术后患者心肌损伤、心功能及预后的影响，以期为该类患者的治疗提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年10月—2019年1月本院心内科收治行PCI术的CAD患者190例为研究对象。①纳入标准：符合CAD诊断标准[7]，具有PCI适应证，术前均伴胸闷、胸痛且症状明显，经冠状动脉造影术明确为单支病变且病变狭窄程度≥70%，经PCI术冠状动脉内成功植入药物洗脱支架(DES)，对本研究围术期及术后使用药物耐受，临床资料完整。②排除标准：年龄>85岁，具有PCI禁忌证者;入院前2个月服用麝香保心丸治疗者;合并血液系统疾病、感染性疾病、出血性疾病、自身免疫性疾病与精神性疾病者;存在先天性心脏病或严重心力衰竭者;存在家族遗传疾病或严重慢性疾病者，对本研究围术期及术后使用药物不耐受，临床资料欠缺者。男115例，女75例；年龄51～79(68.11±10.54)岁。按治疗方法不同分为观察组与对照组，每组95例。2组均行PCI+DES植入，对照组术后给予硝酸异山梨酯，观察组在对照组基础上加用麝香保心丸。2组性别、年龄、病变支数、合并症等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 2组行PCI+PES术后CAD一般资料比较

1.2治疗方法 ①常规治疗:2组均采用常规药物治疗，包括术前他汀类药物降脂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂降压、抗血小板聚集。②2组实施PCI+DES植入术，对照组术后给予硝酸异山梨酯注射液(珠海许瓦兹制药有限公司生产，国药准字J20100133)20 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，1/d，连续应用2周。观察组在对照组基础上于PCI术前3 d开始给予麝香保心丸(上海和黄药业生产，国药准字Z31020068)4丸口服，3/d，持续服用3个月；2组术后给予氯吡格雷75 mg口服,1/d,拜阿司匹林片100 mg口服，1/d。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效[8]：显效为临床症状完全消失或基本消失，心电图无ST-T动态改变；有效为临床症状明显改善，静息条件下倒置T波变浅≥50%，ST段压低>0.05 mV；无效为临床症状、心电图表现较治疗前无明显改变。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2心肌损伤标志物：分别于术前及术后3个月，抽取2组晨空腹肘静脉血5 ml，低温离心机(德国KendroLab公司)，1200 r/min离心5 min，取上清。全自动化学发光免疫检测仪及配套试剂盒(美国BeckmanCoulter公司)以电化学发光法检测血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)；采用日立7600-120生化自动分析仪及配套试剂盒(日本Hitachi公司)，使用酶活性抑制法检测血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)；采用免疫酶化学发光分析仪及配套试剂盒(美国ADR公司生产)应用酶联免疫吸附法检测血清B型脑钠肽(BNP)。正常参考值分别为cTnI≤0.1 ng/ml，CK-MB≤25 U/L，BNP≤100 pg/ml。

1.3.3心功能指标：术前及术后3个月，使用IE33型彩色多普勒超声诊断仪(美国Philips公司生产)检测2组心功能指标。以心尖双平面Simpson法测定左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室舒张末期内径(LVEDD)及每搏输出量(SV)，并计算左心室射血分数(LVEF)，LVEF=(LVEDV+LVESV)/LVEDV。

1.3.4预后状况：术后3个月内比较2组主要心血管事件(MACE)发生情况，主要包括心力衰竭、心肌再梗死、恶性心律失常及心绞痛发作等[9]。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组行PCI+PES术后CAD临床疗效比较[例(%)]

2.2血清心肌损伤标志物水平比较 2组术前血清cTnI、CK-MB、BNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后3个月血清cTnI、CK-MB水平明显升高，BNP水平明显降低，但观察组术后3个月血清cTnI、CK-MB、BNP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组行PCI+DES术后CAD手术前及术后3个月血清心肌损伤标志物水平比较

2.3心功能指标比较 2组术前LVEF、LVEDD及SV水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后3个月时LVEF、SV水平明显升高，LVEDD水平明显降低，且观察组上述指标改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组行PCI+DES术后CAD术前及术后3个月心功能指标比较

2.4预后比较 随访期间2组均无死亡病例。观察组术后3个月内MACE发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组行PCI+DES术后CAD预后情况比较[例(%)]

3 讨论

大量文献证实，CAD患者PCI术中经周围动脉送入球囊或支架，可解除冠状动脉狭窄或闭塞，确保冠状动脉恢复血供；缓解临床症状，改善患者预后与生活质量[9-10]。由于PCI术后动脉粥样硬化性斑块挤压移位，使冠状动脉分支闭塞，最终导致侧支血管分布的心肌组织坏死，出现心肌损伤；缺血心肌再灌注后心肌损伤为不可逆性损伤，表现为猝死、心功能不全加重、恶性心律失常、心肌梗死面积扩大、冠状动脉无复流[11]。另外，PCI术后远端微血管栓塞、粥样斑块碎屑脱落与微血栓形成亦可导致心肌损伤[12]。再者，PCI术中球囊扩张压力、次数与时间均严重损害了心肌组织，导致患者术后cTnI、CK-MB、BNP等心肌损伤标志物轻度升高[13]。cTnI、CK-MB是目前临床常用的心肌损伤标志物。已证实BNP可用于心血管疾病的诊断及预后评定，具有良好的诊断灵敏度，当心肌缺血或心室压力升高时可引起BNP水平升高[14]。相关文献显示，BNP水平改变幅度与PCI患者预后紧密相关，其水平升高常提示患者预后不佳[15]。

CAD患者常伴有一定程度心功能障碍，表现为LVEF、SV及LVEDD等指标异常。为解决上述问题，临床医师尝试在CAD患者PCI围术期给予药物干预以最大程度降低其术后心肌损伤情况，改善心功能与预后状况。硝酸异山梨酯于机体内经生物转化释放一氧化氮，可溶性鸟苷酸环化酶活化，形成环磷酸鸟苷，减少血管平滑肌细胞质内Ca2+，从而扩张血管，抑制血管平滑肌增殖，降低心脏前后负荷与心肌耗氧量，最终改善心肌供氧供血[16]。还有研究证实，硝酸异山梨酯通过改善血流动力学效应从而减少心肌梗死面积，可改善患者心功能与预后[17]；但该药物疗效个体差异大，整体效果不理想，长期应用容易产生耐药性且不良反应较多，加之有文献报道本药物在改善心功能方面还有待提高，总有效率为50%～80%[5]。

麝香保心丸由冰片、蟾酥、苏合香、肉桂、牛黄、人参提取物与麝香组成；经临床实践证实，蟾酥具有强心作用；冰片、苏合香具有减慢心率、缓解冠状动脉痉挛作用；牛黄可提高心肌收缩力；肉桂可促进血液循环，消除瘀血；人参提取物具有增强心肌收缩力，降低血脂与抗氧化作用；麝香具有强心与扩血管作用[18]。现代药理学证实，麝香保心丸不仅可通过扩张冠状动脉改善心绞痛发作，而且具有保护心肌、抑制血管炎症反应、调节血脂、预防心脏重构、减少心肌梗死面积及促进治疗性血管新生等药理作用[19]。麝香保心丸通过抑制Ⅰ型胶原合成保护血管内皮，发挥抗冠状动脉硬化作用；同时还可抑制血管炎症反应，促进血管新生，从而保护血管内皮细胞形成具有供血功能的血管，最终缓解心肌缺血程度，改善CAD患者心功能与预后[20]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组；与术前比较，2组术后血清cTnI、CK-MB水平明显升高，BNP水平明显降低，但观察组血清cTnI、CK-MB、BNP水平明显低于对照组。与术前比较，2组术后LVEF、SV水平明显升高，LVEDD水平明显降低，且观察组改善程度显著优于对照组。2组随访期间均无死亡病例，观察组术后3个月内MACE发生率明显低于对照组。提示麝香保心丸联合硝酸异山梨酯可以发挥相互协同作用，有效减少了CAD患者PCI术后的心肌损伤，明显其改善心功能及预后。

综上所述，麝香保心丸联合硝酸异山梨酯对CAD患者PCI术后具有重要的心肌保护作用，可明显减少心肌损伤、改善心功能及预后。