超早期小骨窗微创术对高血压脑出血的疗效及对血清VEGF、Ang-1水平和神经功能指标的影响分析

张姗姗，甄志勇

近年来，我国高血压发病率逐年升高。高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemor-rhage, HICH)主要由血压过高引起，脑底小动脉在长期压力作用下管壁弹力降低[1]，患者情绪激动时使其破裂并形成血肿。HICH是临床常见的急重症，病死率和致残率均较高，研究表明，传统HICH发病后1个月病死率为30%～50%，存活患者因血肿压迫神经导致瘫痪概率增加[2]。脑出血对脑组织的破坏不可逆，可引起一定程度的神经功能障碍[3]。目前临床对于HICH的基础治疗措施是清除颅内血肿，然而传统的骨瓣开颅血肿清除术操作时间长、伤口大、风险高，难以有效解决问题[4]。因此本研究采用超早期小骨窗微创术对HICH患者进行治疗，并观察了治疗效果及该术式对血管内皮生长因子(VEGF)、血管生成素-1(Ang-1)及神经功能指标的影响。现报告如下。

1 资料及方法

1.1临床资料 选取本院2017年5月—2019年7月收治的120例HICH为研究对象。①纳入标准：患者均通过临床症状、CT或MRI确诊，且符合全国第四届脑血管疾病会议制定的诊断标准[5]；有完整的临床资料，为高血压引发的脑出血；既往未进行颅脑手术；年龄<80岁；发病到入院时间<24 h；患者及家属均知情且签署同意书。②排除标准：心、肝、肾等脏器功能不全；凝血功能异常；药物禁忌证；由脑动脉瘤、脑创伤引发的脑出血；并发脑疝。按手术方法不同分为观察组和对照组，每组60例。观察组采用超早期小骨窗微创脑出血清除术，对照组采用传统骨瓣开颅血肿清除术。2组性别、年龄、血肿量、出血部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组HICH患者一般资料比较

1.2方法 2组均于术前进行相关检查。气管插管全麻后，进行头颅CT检查，确定血肿位置。①观察组采用超早期小骨窗微创脑出血清除术：在患者发病6 h内进行，选择肿块侧最靠近大脑皮层位置作为切口，用撑开器撑开皮肤，暴露颅骨，扩展颅骨钻孔形成直径约3 cm小骨窗，十字形切开硬脑膜。在显微镜下用穿刺针反复吸取附着血块外的部分血肿，无活动性出血后在血管腔内留置引流管进行引流，缝合硬脑膜，逐层关颅。术中注意监测颅内压变化及观察引流管是否通畅。术后在血肿腔内注射2～3万U尿激酶，4～6 h后引流，血肿量<10 ml后拔掉引流管。术后48 h内给予丙泊酚注射液(1～4 ml/kg)进行镇静，并根据患者情况调节药物注射速度和剂量。定期CT复查，监测患者血压、心率等，预防感染及并发症。②对照组采用传统骨瓣开颅血肿清除手术：患者在发病后6～24 h进行传统骨瓣开颅血肿清除术，在颞上回或颞中回前中部作7～8 cm的马蹄形切口，直视下颅骨钻孔4枚后沿骨窗切口剪开硬脑膜，避开血管及重要功能区，充分暴露血肿腔后清除血肿并进行止血，留置引流管，缝合硬脑膜逐层关颅。术后在血肿腔内注射尿激酶(剂量同观察组)后进行引流，血肿量<10 ml后拔掉引流管。采用甘露醇进行脱水治疗。定期CT复查，了解术后清除效果及再出血情况。

1.3观察指标

1.3.1围术期相关指标：手术时间、术中出血量、血肿清除率[(术前血肿量-残余血肿量)/术前血肿量×100%]及住院时间。

1.3.2预后效果判断：术后1个月采用格拉斯哥预后量表(GOS)评价治疗效果。恢复良好(GR)为患者可以独立生活；中度残疾(MD)为患者独立能力尚可，伴有记忆、语言和思维功能障碍为；重度残疾(SD)为患者伴有精神残疾和躯体残疾，日常生活需他人照料；植物状态生存(PVS)为患者治疗后有生命体征，无意识语言；死亡(D)。优良率=(GR+MD)例数/总例数×100%。

1.3.3神经因子变化：分别于术前、术后3 d采集2组空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min，取上清液冷藏，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测VEGF、Ang-1、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经肽Y(NPY)和脑源性神经营养因子(BDNF)水平。

1.3.4术后并发症：统计2组再出血、颅内感染、肺部感染、脑梗死的发生率。

2 结果

2.1围术期相关指标比较 观察组手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组血肿清除率、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组HICH患者围术期相关指标比较

2.2预后效果比较 观察组优良率显著高于对照组，差异有统计意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组HICH患者预后效果比较[例(%)]

2.3血清VEGF及Ang-1水平比较 2组术前血清VEGF、Ang-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后3 d血清VEGF、Ang-1显著降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组HICH患者术前及术后3 d血清VEGF及Ang-1水平比较

2.4神经功能相关指标水平比较 2组术前NSE、NPY、BDNF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后3 d血清NSE、NPY水平降低，BDNF水平升高，且观察组变化更显著，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组HICH患者术前及术后3 d血清NSE、NPY及BDNF水平比较

2.5术后并发症比较 2组术后再出血、颅内感染、脑梗死发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后肺部感染率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组HICH患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

我国原发性脑出血发病率为80%～90%，其中50%～60%是由于高血压引起[6]。HICH是高血压最严重的并发症之一，起病急，致残率和致死率较高；常在患者情绪激动、活动或用力排便时发病，临床表现为突发剧烈头痛、恶心呕吐、偏瘫、失语或昏迷等[7]。一旦发生脑出血对患者脑组织的破坏将是不可逆的，若不及时进行治疗会导致脑疝或死亡[8]。HICH患者即使有幸存活也多会遗留严重的神经功能障碍；HICH治疗原则是控制出血、降低颅内压、预防并发症和减少二次出血。

临床治疗HICH的主要手术方式包括开颅血肿清除术和微创手术两大类，传统开颅手术在客观条件下治疗效果受限[9]；小骨窗清除术是对传统大骨窗开颅血肿清除术的改进。随着CT和显微神经外科技术迅速发展，微创小骨窗清除术优势明显，其具有定位准确、创伤更小、操作便捷、对脑组织损伤小、恢复快的优点；有利于减少对人体的不良损害，已成为一种新的趋势，得到了临床的广泛应用[10]。关于HICH手术时机的掌握也颇为重要，超早期小骨窗开颅手术是指在脑出血血肿没有发生实质性损伤之前进行的血肿清除，在发病6 h内进行稳定血压和清除血肿，可以更好地对脑组织进行保护，减少并发症发生率，还可以更好地减少脑组织损害提高疗效[11]。本研究结果显示，观察组手术、住院时间均短于对照组；且术后1个月观察组GOS预后评分优于对照组，表明超早期小骨窗微创脑出血清除术安全性较高。

VEGF是一种特异性作用于血管内皮细胞的因子，可激活内皮细胞，促进血管形成，保护神经细胞[12]。相关文献报道，随着HICH病程延长，VEGF会逐渐升高[11]。经研究发现，HICH患者颅腔内血肿压迫周围血管，引起脑组织缺血、缺氧，导致VEGF应激性分泌。Ang-1作为一种分泌型生长因子，可以加强内皮细胞稳定性，促进血管的形成和成熟[13]。有文献报道，机体正常情况Ang-1表达较低，当患者出现脑缺血时，会引起Ang-1大量分泌，改善缺血症状[14]。本研究结果显示，与术前比较，2组术后3 d血清VEGF、Ang-1水平降低，且观察组低于对照组。考虑为术后2组HICH血肿占位效应均得到改善，解除了脑组织缺血；观察组在发病6 h内进行手术，快速解除患者脑组织缺血，减轻脑组织继发性损伤。

NSE是神经元中的一种酶，健康人血清水平较低，出现HICH后，随着神经元的变性、坏死，血脑屏障遭到破坏，机体会释放大量NSE进入血液[15-16]。NPY为一种肽类物质，会提高患者外周血管阻力，促使血压进一步升高，加重脑缺氧及脑水肿，抑制神经细胞能量代谢，影响神经功能恢复[17]。BDNF是一种神经营养因子，患者在出现脑出血和缺血后表达减少，其与特定受体结合，可以营养神经元、促进神经元增殖分化[18-19]。本研究结果显示，与术前比较，2组术后3 d的NSE、NPY降低，BDNF水平升高，且观察组变化较对照组更显著；同时观察组术后肺部感染率低于对照组，表明采用超早期小骨窗开颅术可早期清除患者颅内血肿，有效改善其神经功能；且手术创伤小、患者继发肺部感染概率低。

综上所述，HICH患者采用超早期小骨窗血肿清除术可以减少创伤面积，降低住院时间，因手术时间较早可有效改善体内VEGF、Ang-1及神经功能指标，帮助患者快速康复及独立生活，且安全性较高。