交锁髓内钉固定术治疗四肢创伤骨折后骨不连的疗效及对患者围术期指标和术后并发症的影响

冉俊岭，段 毅，朱乐全，张延松

四肢创伤性骨折是骨外科的常见疾病，近年来随着影像学及外科手术技术的发展，促进了骨折手术的治愈率，但部分并发症仍难以避免；其中骨不连是术后常见并发症。既往研究表明，患者自身、药物、感染、手术方法等均是导致骨不连发生的重要因素[1]；该并发症的发生会影响骨折愈合，引发畸形和肌肉萎缩，导致患者正常活动受限[2]。目前临床治疗四肢创伤性骨折多采用以内固定为主的手术方式，钢板内固定术因其操作简单、手术稳定性好等优点被广泛应用于临床，但存在破坏骨折周围血流运行、骨不连等风险[3]。交锁髓内钉固定术可减轻上述风险，同时具有固定可靠、关节活动恢复快、并发症少等优点。既往研究报道,交锁髓内钉固定术对股骨和胫骨骨折等具有较好的治疗效果[4-5]，对于骨不连的研究多侧重于疗效。基于此，本研究探讨了交锁髓内钉固定术治疗四肢创伤骨折后骨不连的效果及对患者围术期指标和术后并发症的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取本院2017年1月—2019年5月诊治的四肢创伤骨折后骨不连102例为研究对象，其中男45例，女57例；年龄38～71(54.67±5.36)岁；病程(12.28±3.19)个月。①纳入标准：经X线、CT检查等确诊，且均有四肢创伤骨折史；骨折时间不超过半年者；无手术禁忌证；均无严重的心脑血管或呼吸等其他系统疾病；对本研究知情并签署同意书。②排除标准：先天性四肢发育不良者；感染性骨折不愈合者；合并严重的器官损伤或者其他骨折；合并恶性肿瘤者；病理性骨折者。按手术方式不同分为对照组53例和观察组49例。2组性别、年龄、病程及骨不连部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会通过。

表1 2组四肢创伤骨折后骨不连患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组给予加压钢板内固定术：患者取仰卧位，硬膜外麻醉，对原手术切口部位进行常规消毒铺巾，逐层切开剥离骨折端周围组织，使骨折断端部位充分暴露出来，彻底清理骨不连部位的软组织、硬化组织等。根据患者具体活动情况置入合适的加压钢板，采用螺钉固定，取自体髂骨植入骨不连端。通过C臂机对钢板和复位情况进行观察，确认无误后，常规加压螺旋，然后逐层缝合切口。

1.2.2观察组给予交锁髓内钉固定术：从术前准备至暴露清理骨不连部位同常规组。通过扩髓器处理骨折两端，然后将髓内钉从近端髓腔置入远端，并插入远端交锁针芯。安装近端瞄准器后，锁好近端锁钉。取自体髂骨植入骨不连处并压实。通过C臂机对钢板和复位情况进行观察，确认无误后，常规置入和固定髓内钉，然后逐层缝合切口。

1.3观察指标

1.3.1手术效果：根据参考文献[6]判定；优为骨不连处愈合，有连续性的骨痂形成，可进行正常的关节活动，局部肿胀、疼痛等症状消失；良为骨不连基本愈合，骨折对位1/2以上，关节活动超过正常的50%，无明显的肿胀、疼痛感；差为骨折未愈合，畸形未矫正，存在明显的肿胀、疼痛感。总优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.3.2围术期指标：观察并记录2组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间；于术前及术后3 d抽取2组空腹静脉血，采用放射免疫法检测皮质醇(Cor)和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平。

1.3.3运动功能比较：分别于术前及术后6个月采用简化Fugl-Meyer运动功能评分评估2组运动功能，分值与运动功能呈正相关。

1.3.4生活质量比较：分别于术前及术后6个月采用改良版Barthel指数(BI)量表对2组日常生活能力进行评估，满分为100分，分值与日常生活能力呈正相关。采用生活质量问卷GQOLI-74评估患者生命质量，共计4个维度，74个条目，分值与生命质量呈正相关。

1.3.5并发症：统计2组术后感染、关节活动受限、深静脉血栓发生情况。

2 结果

2.1围术期指标比较 2组术前Cor、ACTH水平及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后1 d的Cor、ACTH水平升高，但观察组低于对照组(P<0.01)。观察组住院时间、术中出血量低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组四肢创伤骨折后骨不连患者围术期指标比较

2.2手术效果比较 观察组手术优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组四肢创伤骨折后骨不连患者手术效果比较[例(%)]

2.3术后运动功能比较 2组术前上下肢运动功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后上下肢运动功能评分显著上升，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组四肢创伤骨折后骨不连患者术后运动功能比较分)

2.4生活质量比较 2组术前BI和生命质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后BI和生活质量评分较术前均显著升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组四肢创伤骨折后骨不连患者生活质量比较分)

2.5并发症情况比较 2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组四肢创伤骨折后骨不连患者并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

骨不连主要指患者骨折治疗后，因某些因素导致骨折断端愈合延迟或停止，从而形成一种假关节[7-8]。少部分骨不连通过药物治疗、电刺激、冲击波等方法可较好的治愈，但大多数均需要通过手术治疗，现阶段多采用内固定方式。内固定物的选择对手术创伤、骨折断端周围血运等均有一定程度的影响，因骨不连患者二次手术的特殊性，使其对内固定物的稳定性和牢固性均提出了新的要求。

加压钢板内固定术是治疗骨不连的传统方法，通过加压为未愈合的骨折断端提供一个利于生长的环境，促进纤维软骨生长，从而达到促进骨折愈合的目的[9]。李建涛等[10]对部分肱骨骨折骨不连患者使用加压钢板内固定术治疗，得到了较为满意的愈合效果。加压钢板内固定术的不足之处：手术创伤及术中出血量大，影响患者术后恢复进程；部分病情较严重者，选择的钢板较长，手术过程中对骨折断端周围正常组织的血供影响较大，且长期使用易再次发生骨折，不利于预后。本研究结果显示，观察组术后优良率高于对照组，表明交锁髓内钉固定术治疗骨不连的效果更好。交锁髓内钉固定术以髓内钉为中心固定位，可与收肌群的内收效应进行平衡，并与骨折断端的扭转应力相互作用；同时扩髓的过程可在骨不连部位产生内植骨效应，从而促进骨折愈合[11-12]；还可较好的避免固定过程对骨折断端周围软组织的损伤。与高勇和饶放萍[13]研究一致，但该研究优良率相对略低，推测其原因可能与术者临床经验不足，导致手术时机或髓内钉类型选择不当有关。手术时机应在骨折部位肿胀、水泡发生前或消失后为宜，若进钉点存在皮肤损伤，则需延迟至硬痂分离后方可进行手术；髓内钉类型的选择应严格根据患者肢体实际长度、X线片结果、髓腔宽度等进行选择。

应激反应可有效反映机体受创伤、疾病及手术的影响程度，研究表明骨科手术的应激反应会增加并发症风险，对骨折愈合等产生一定程度的影响。本研究结果显示，观察组术中出血量、住院时间以及术后Cor、ACTH水平显著低于对照组，提示交锁髓内钉固定术可减少术中出血量，减轻应激反应，从而促进术后恢复，与杜震等[14]研究结果一致。应激反应与手术创伤密切相关，而交锁髓内钉进行内固定治疗四肢创伤骨折后骨不连时，创伤和切口小，手术对骨折周围软组织损伤小,减少了对骨折端骨膜的剥离，更好地保护了骨膜的完整性和连续性，减轻了应激反应，更有利于术后恢复。本研究结果还显示，2组术后上下肢运动功能评分、BI评分和生命质量评分较术前均显著上升，且观察组术后高于对照组，提示交锁髓内钉固定术可促进术后关节功能和生活质量的恢复，且具有较高的安全性；该术式对于骨折端血液供应的维护，可有效促进骨干的长度、轴线的恢复；髓内钉可提供牢固的固定，促进患者及早进行关节功能锻炼，从而促进关节功能恢复[15]。本研究结果同时显示，2组并发症发生率比较差异无统计学意义，可能与样本数量少及个体差异等因素相关，有待于进一步验证。

综上所述，交锁髓内钉固定术治疗四肢创伤骨折后骨不连安全有效，可较好的促进围术期指标水平的改善，减少术后并发症，利于术后恢复。