支撑喉镜辅助等离子手术对声带息肉患者嗓音质量、疼痛介质及预后的影响

张建军，汪家东，陈 晨

声带息肉是慢性喉炎的特殊类型，多由过度发声或发声不当所致，主要表现为发声费力、声音嘶哑；同时巨大水肿型息肉可导致呼吸困难，出现呼吸不畅、睡觉打鼾等症状，严重影响了患者及其家属的生活[1-2]。目前临床治疗声带息肉以手术切除为主。常规喉显微切除术是临床常用术式，但此术式对病变周围组织的损伤较大，不利于术后恢复[3-4]；等离子手术过程简单安全、疗效显著[5]。既往关于两种术式的报道多数都关注患者症状的改变，对实验室指标改变的研究较少。目前，术后疼痛已成为影响外科手术效果的重要因素之一[6]。前列环素I2(prostacyclin， PGI2)、β-内啡肽(β-endorphin， β-EP)、神经肽Y(neuropeptide Y， NPY)均是手术创伤及术后疼痛密切相关的因子[7]。本研究分析了支撑喉镜辅助等离子手术对声带息肉患者疼痛介质等指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2016年1月—2019年12月我院收治的声带息肉82例为研究对象。①纳入标准：均符合声带息肉诊断标准[8]，并经喉镜检查确诊；无先天性声带异常；入组前未接受其他声带息肉手术及相关治疗；患者及家属知情同意。②排除标准：合并其他声带病变；未控制的糖尿病、高血压患者；重要脏器严重功能不全者；妊娠期、哺乳期女性；长期慢性疾病而无法耐受手术者；严重精神、神经疾病者。根据手术方式不同分为等离子组42例，显微组40例。2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、息肉部位、息肉类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 2组声带息肉一般资料比较

1.2方法

1.2.1等离子组采取支撑喉镜辅助等离子手术：患者取平卧位，全身麻醉，经口插入支撑喉镜暴露喉腔，使用美国Arthrocare公司CoblatorⅡ等离子体手术系统进行切割。初始功率调为1档，切除功率为5档，喉钳牵引下暴露息肉基底，一次性Refle×55刀头蘸0.9%氯化钠注射液，置于正常声带肌肉组织和息肉基底交界处(略靠近息肉)，边切割边消融(从上到下)，直到息肉基底附着处完全消融切断，修整声带边缘至光滑。

1.2.2显微组采取支撑喉镜下显微切除术：患者平卧位，全身麻醉，经口插入支撑喉镜暴露喉腔，调整德国LEIKA手术显微镜视野至20～30倍，利用手术剪刀精确切除病变部位，手术结束时用肾上腺素小棉球清理切口，无明显出血后取出喉镜。2组均常规使用抗菌药物预防感染，禁声1周，清淡饮食，避免饮酒、吸烟等刺激声带的行为。

1.3观察指标

1.3.1手术相关指标：评估2组手术时间、首次发声时间、住院时间、嗓音恢复时间。

1.3.2血清疼痛介质：术前及术后1、3 d取静脉血5 ml，离心5 min，3000 r/min，离心半径5 cm，取血清，采用放射免疫法测定PGI2、β-EP、NPY，北京邦定生物医学公司试剂盒。

1.3.3疼痛评估：术后6 h、1、2、3 d采用视觉模拟评分法(VAS)对2组进行疼痛评估；总分为0～10分，评分越高，疼痛越严重。

1.3.4嗓音质量指标：术前及术后1、2周评估2组的嗓音质量，包括嗓音基频微扰值(Jitter)、噪声能量(NNE)、嗓音振幅微扰值(shimmer)、谐噪比(HNR)水平。在环境噪声<45 dB室内进行嗓音功能检测，患者距话筒20 cm，根据要求发出音调，截取稳定波形行嗓音学指标分析，采用上海泰亿格电子有限公司 Dr.Speech science for windows软件。

1.3.5临床疗效及复发率：术后2周评估临床疗效。镜检显示息肉完全清除，声门闭合良好，无肿胀，声带边缘光滑，发声正常为治愈；镜检显示息肉清除，声门未完全闭合，轻度肿胀、充血，发声显著改善为有效；息肉基本清除，但声门无法闭合，声带明显肿胀、充血，声嘶症状无好转为无效。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。于术后6、12个月计算2组复发率。

2 结果

2.1手术相关指标比较 等离子组手术时间、首次发声时间、住院时间、嗓音恢复时间均短于显微组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组声带息肉手术相关指标比较

2.2疼痛介质比较 2组术前血清PGI2、β-EP、NPY水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后1、3 d血清PGI2、β-EP、NPY水平均提高，且等离子组术后各时间点PGI2、β-EP、NPY水平均低于显微组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组声带息肉不同时间点疼痛介质水平比较

2.3疼痛程度比较 等离子组术后6 h、1、2、3 d的VAS评分均低于显微组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组声带息肉术后不同时间VAS评分比较分)

2.4嗓音质量指标比较 2组术前Jitter、NNE、shimmer、HNR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后1、2周Jitter、NNE、shimmer水平降低，HNR水平升高，且等离子组上述指标变化较显微组更显著，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组声带息肉不同时间点嗓音质量指标水平比较

2.5临床疗效比较 等离子组术后2周总有效率显著高于显微组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组声带息肉术后2周疗效比较[例(%)]

2.6复发率比较 等离子组术后6个月无复发，术后12个月复发率为2.38%(1/42)；显微组术后6、12个月复发率分别为7.50%(3/40)、20.00%(8/40)。2组术后6个月复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，等离子组术后1年复发率低于显微组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7典型病例 女，45岁，主因“声嘶半年”入院，经喉镜检查确诊为“声带息肉”，择期行支撑喉镜辅助等离子手术，术后声带息肉完全清除，症状消失。患者不同时间点喉镜下表现见图1。

图1 声带息肉患者支撑喉镜辅助等离子手术前后喉镜表现

3 讨论

声带息肉为常见声带良性疾病，病变涉及声带黏膜上皮和Reinke层[9]。目前，手术切除是声带息肉最有效的治疗手段，应在彻底切除病变的同时，避免其他层面结构损伤，以最大程度恢复患者的发声功能[10-11]。喉镜下显微切除术即在支撑喉镜显微镜下，用息肉钳或息肉剪钳除或剪除声带息肉，手术过程十分考验医师的操作准确性；对广基或较大息肉及出血性息肉，创缘易残留，创面修整难度较大，手术耗时较长，且易反复刺激声带，术后声带反应严重，影响术后恢复[12-13]。

低温等离子射频术是新兴的微创疗法，治疗原理是低温环境下，通过等离子体发射的能量消融病变组织，同时保持深层组织安全[14-15]。代浩等[16]研究显示，内镜下低温等离子射频术对广基息肉治疗有效率和总有效率显著高于喉显微切除术。卢永刚等[17]研究表明，支撑喉镜下等离子手术可改善声带息肉患者主观及客观发声功能，促进术后恢复。本研究结果显示，等离子组手术时间、首次发声时间、住院时间、嗓音恢复时间均短于显微组，术后2周总有效率高于显微组。也提示支撑喉镜下等离子手术较支撑喉镜下显微手术具有明显优势，与上述研究一致。常规显微切除术中，需多次钳夹息肉，易引起较多出血，且创口大、不光滑，可能存在息肉残留，故部分患者疗效不理想。

等离子手术集消融、切割、凝血、冲洗、吸引多功能于一身，操作灵活，具有诸多优点：①可随刀头改变切割路径，消除声带前端尤其是前联合、声带上下缘、喉室处视觉死角，手术更彻底，更有效改善声门闭合不良。②及时止血，便于组织暴露，视野更清晰，利于手术操作，缩短手术时间。③瞬间消融增生组织，减少切割面及周围组织损伤，进而降低术后疼痛、水肿等并发症发生率，促进术后恢复。嗓音学指标(Jitter、NNE、shimmer、HNR)用于患者嗓音客观评价。本研究结果显示，2组术后1、2周嗓音特性均得到改善，尤其是支撑喉镜辅助等离子手术效果更佳，进一步说明等离子手术更利于患者嗓音恢复。本研究还发现，等离子组术后1年复发率较显微组低，考虑与支撑喉镜辅助等离子手术最大程度清除病变组织，更有效改善声门闭合不良有关。

手术作为一种有创操作，不可避免地导致机体组织损伤，引发术后疼痛，对患者生理、心理均可产生不利影响[18-19]。声带息肉手术虽创伤相对较小，但术后仍可引发中度疼痛[20]。本研究数据显示，等离子组术后6 h、1、2、3 d的VAS评分均低于显微组，提示支撑喉镜辅助等离子手术可减轻声带息肉患者术后疼痛程度。PGI2、β-EP、NPY均为疼痛介质，其血清水平升高可直接加剧患者疼痛感受[21-22]。本研究结果显示，2组术后1、3 d血清PGI2、β-EP、NPY水平均升高，但等离子组低于显微组。进一步从血清学方面证实支撑喉镜辅助等离子手术的微创优势，这与等离子手术对切割面及周围组织损伤较小直接相关。

综上所述，与常规喉显微技术相比，支撑喉镜辅助等离子手术治疗声带息肉具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势，可减轻术后疼痛，降低疼痛介质水平，改善客观发声功能，降低术后复发率，效果显著。本研究不足之处在于，样本量小、随访时间短，数据可能存在偏倚，有待进一步验证。