不同性别患者晚发强直性脊柱炎临床特征比较

陈兰芳，宣 丹，盛 君

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 风湿免疫科，安徽 芜湖 241001)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性免疫介导的炎症性关节炎，主要影响脊柱和骶髂关节[1]。该病也可并发外周关节炎，肠炎和关节外表现如葡萄膜炎、肾炎。AS主要发生在年轻男性中，并且与HLA-B27有很强的遗传关联。发病年龄通常从十几岁到40岁，很少超过45岁[2]，超过45岁发病的患者往往被称作晚发强直性脊柱炎(late-onset ankylosing spondylitis，LOAS)。与早发AS相比，LOAS的特点是炎症指标明显升高，外周关节(主要是肩关节)和颈椎的受累频率更高[3]。既往研究表明男性与女性强直性脊柱炎患者有明显的区别，男性AS患者比女性患者放射学损害更严重，但女性患者由于容易误诊，疾病活动性更高，治疗效果更差[4]。而LOAS男性女性均有发病，两者之间在临床特征方面有无区别尚不清楚，本研究主要是比较男性和女性LOAS患者在临床表现、实验室检查及影像学方面的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 目前LOAS无明确的定义，在2009年和2011年国际脊柱关节炎评价工作组关于中轴型脊柱关节病和外周型脊柱关节病的分类标准中均强调患者发病年龄小于45岁，因此本研究将45岁以上起病的强直性脊柱炎患者作为研究对象[5-6]。

1.2 分组 收集弋矶山医院2010～2019年诊断的LOAS患者，并纳入符合1984年改良纽约标准[7]的患者作为研究对象，分成男性组和女性组，通过回顾病历及影像学资料收集两组患者的各项临床特征(包括背痛、颈部疼痛、肩关节痛、肘关节痛、手关节痛、髋关节痛、膝关节痛、踝关节痛)、实验室检查[HLA-B27、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)]和影像学资料(骨桥形成，骶髂关节X线改变)，并进行统计学分析。两组比较以下数据：①一般资料(发病年龄和确诊时间)；②临床表现，包括病程中受累关节，跟腱炎，关节外表现(葡萄膜炎，排除其他明确病因的血尿)；③与疾病活动相关的指标，包括ESR，CRP；④HLA-B27；⑤影像学改变，骶髂关节炎症程度和脊柱骨桥形成情况。

1.3 统计学方法 采用Graphpad prism5软件进行统计学分析，计量资料均为非正态分布，采用中位数表示，组间比较采用秩和检验；分类资料采用例数或百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况、炎症指标及HLA-B27的比较 两组患者发病年龄及病程差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者中位ESR、中位CRP及HLA-B27阳性表达情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况、炎症指标及HLA-B27的比较

2.2 两组患者受累部位比较 男性组腰背痛为首发表现者(65.0%)高于女性组(25.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在颈部及其他关节受累方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。男性组共有12人出现外周关节受累，女性组共有17人出现外周关节受累，两组外周关节受累比例都较高，但差异无统计学意义(P=0.450)。见表2。

表2 两组患者受累部位比较[n(%)]

2.3 两组患者影像学及其他表现比较 两组患者影像学及其他表现指标(葡萄膜炎、血尿、跟腱炎)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者影像学及其他表现比较[n(%)]

2.4 两组患者误诊比较 女性组有2名患者被误诊为风湿性多肌痛，5名患者被误诊为腰椎间盘突出，1例患者被误诊为痛风；男性组有6例患者被误诊为腰椎间盘突出，1例被误诊为痛风。

3 讨论

男性与女性在很多风湿性疾病的发病率、临床表现、治疗效果、预后等方面区别很大，例如系统性红斑狼疮(SLE)主要发生在育龄妇女中，而男性SLE发病率低，女性与男性患者的比例为9>∶>1，但男性SLE患者往往更加严重，更容易出现肾脏和血液系统受累，且病死率更高[8]。和SLE不同，既往认为强直性脊柱炎男性发病率显著高于女性，但现在越来越多的研究表明男女患病率的差距并没有那么大，男女比例大约为2～3>∶>1[9],但两者之间还是存在很多区别，男性AS细胞因子IL-17A、TNFα、IL-18水平高于女性，女性更常见炎性肠病和肌腱附着点炎，而男性更常见急性前葡萄膜炎，男性放射学进展快于女性，髋关节病变重于女性，但是女性对TNFα拮抗剂的治疗效果不如男性，且误诊时间更长，疾病负担更重[4]。AS不仅男性高发，而且好发于20～30岁左右的年轻男性，少数患者发病较晚，这类患者被称为晚发强直性脊柱炎，但是目前关于晚发强直性脊柱炎并没有明确的定义，有些研究定义为大于45岁发病，也有些研究定义为超过50岁发病。晚发强直性脊柱炎的发病率目前尚不清楚，不同的研究其结果不一致，多在3%～8%[10]，且男女均可发病，与AS不同，LOAS男女发病率之比无明显差别[11]，但是在临床特征方面是否有区别尚不清楚。本研究回顾分析了我院近10年的LOAS患者资料，发现男性LOAS患者起病时背痛多于女性，差异有统计学意义，男性患者骶髂关节炎明显重于女性，骨桥形成也比女性更明显，虽然差异并无统计学意义，但是提示男性LOAS的放射学损害相对女性LOAS更重，这和男性AS的特点保持一致，而在关节外表现，炎症指标方面两者之间差异无统计学意义。因为女性LOAS患者背痛相对少，外周关节受累更常见，且人们普遍认为女性AS更少见，因此临床上女性LOAS容易漏诊误诊，有研究表明，LOAS常常误诊为RS3PE综合征、风湿性多肌痛、弥漫性骨肥厚等[12]。本研究中2例女性患者在确诊前均被误诊为风湿性多肌痛，因此遇到中老年女性关节炎患者需要警惕LOAS可能。很多研究比较了不同年龄发病的强直性脊柱炎的临床特征，如有研究比较了成年发病和晚发的强直性脊柱炎，认为成年发病的强直性脊柱炎腰背痛常见，HLA-B27阳性率达90%，骨赘比较薄，炎症指标升高不明显；晚发强直性脊柱炎颈部疼痛更常见，HLA-B27阳性率只有70%左右，但会出现明显的骨桥，炎症指标升高明显，常常出现肢端水肿，而在肌腱附着点炎症、外周关节受累情况及关节外表现方面两者无明显区别[10]。而本研究中男性组和女性组HLA-B27阳性率均在90%以上，两组均无明显肢端水肿。

还有研究将AS按照发病年龄分成青少年发病组(发病年龄≤16岁)，成年发病组(16岁<发病年龄<40岁)和成人晚发组(发病年龄≥40岁)，并比较三者之间的差别，发现青少年发病组男性所占比例显著高于成年发病组，成年发病组又明显高于成人晚发组。本研究中男性组病例数少于女性，这和以往的研究基本一致；青少年发病组背痛也明显高于成人发病组，成人发病组又高于成年晚发组；青少年发病组更常见外周关节，骶髂关节炎也是青少年组最严重，成年组高于成人晚发组，而炎症指标ESR和CRP在3组之间无显著统计学差异[12]。以上研究表明，不同年龄发病的AS患者有着不同的临床特点和预后，不同性别的LOAS患者也有着很多差异，但是由于本研究病例数目有限，需要以后纳入更多的患者进行研究。

总之，LOAS男性女性均可发病，相比成年发病AS，LOAS患者症状更不典型，腰背痛相对较少出现，而外周关节受累更常见，而同样是LOAS，男性患者和女性患者临床特征也有一定的区别，女性LOAS患者临床特征更不典型，实际工作中尤其需要注意鉴别女性LOAS患者，避免误诊漏诊。