1 470 nm激光前列腺剜切术治疗不同体积前列腺增生对出血量的影响

郑久德,周发友,张书贤,王允武,彭 伟,章小毅,徐 炜,沈亚军,吴宜龙,胡宏业

(皖南医学院第二附属医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241000)

手术解除梗阻是治疗老年良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)最有效的治疗方法[1]。随着激光技术在医疗领域的应用，其在前列腺增生手术中的使用已逐渐成为主流[2]，临床实践证明[3]，激光技术的应用有效地提高了手术疗效和安全性，其中1 470 nm半导体激光具有汽化效率高、止血性能好等物理性能[4]，目前已在前列腺增生手术中得到广泛应用。2019年7～12月，本研究使用1 470 nm半导体激光剜切术完成前列腺增生手术40例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取皖南医学院第二附属医院2019年7～12月收治的前列腺增生患者40例，年龄52～87岁，前列腺体积32～142 mL，病程2～10年，均有进行性排尿困难或尿潴留症状，符合手术指征。根据前列腺体积将前列腺增生患者分为两组，体积<60 mL的中小前列腺增生患者20例患者作为观察组，体积≥60 mL的前列腺增生患者20例患者作为对照组。术前排除神经源性膀胱、前列腺癌等疾病；口服阿司匹林等抗凝药物者，需停药1周以上，凝血功能正常后安排手术；合并心肺等慢性疾病患者，术前积极治疗，以达到手术标准。两组患者术前基线指标比较见表1。

表1 两组患者术前凝血功能指标比较

1.2 仪器与设备 手术治疗系统采用国产1 470 nm半导体激光，汽化功率为30～150 W，电凝功率为20～50 W，配套使用德国Storz公司生产的26F回流式膀胱镜，杭州Hawk公司生产的YSB-Ⅲ型医用手术粉碎器。

1.3 手术方法 两组患者手术方式相同，均为1 470 nm激光前列腺剜切术。>全麻或腰麻，摆截石位，采用直输光纤，直径600 μm，灌注液为生理盐水，术中明确精阜位置为解剖标记，设定汽化功率140 W，电凝功率40 W，首先分别沿膀胱颈口5点、7点处纵向汽化前列腺组织至精阜前缘成沟状，深度接近外科包膜，然后在精阜前缘0.5 cm处横向汽化前列腺黏膜，用镜体从精阜前缘汽化沟横行摆动，显露外科包膜，逆行钝性推剥中叶腺体，剜除中叶，于膀胱颈口顶部1点到11点之间汽化前列腺组织达外科包膜，止于尿道外扩约肌前方约1 cm处，从膀胱颈口1点处与11点处接近包膜层面由上向下汽化切割两侧叶腺体，左侧至接近3点处，右侧至接近10点处，顶叶及左右侧叶上半部分腺体汽化切割后，分别剜除左右侧叶残余腺体，汽化修整包膜创面及精阜前缘，彻底止血，灌注液充盈膀胱，组织粉碎后吸出体外，检查膀胱内无残余腺体及损伤后，留置F20三腔气囊尿管接生理盐水持续冲洗。

1.3 观察指标 记录手术时间、切除前列腺质量、术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间、排尿情况及并发症等指标。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组患者手术时间短于对照组(P<0.05)，前列腺切除质量少于对照组(P<0.05)；但两组患者膀胱冲洗时间、留置尿管时间及术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组手术前后RBC、HGB、HCT等指标比较 两组患者治疗前RBC、HGB、HCT等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗后HCT、RBC及HGB均较治疗前下降(P<0.05)，而治疗前后MCV、MCH及MCHC差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组患者治疗后RBC及HGB均较治疗前下降(P<0.05)，而治疗前后HCT、MCV、MCH及MCHC差异均无统计学意义(P>0.05)。但两组患者治疗前后各指标变化幅度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组手术前后RBC、HGB、HCT等指标比较

2.3 两组治疗前后排尿情况比较 结果显示，两组患者治疗前残余尿量(RUV)、IPSS、Qmax及QOL差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后RUV、IPSS及QOL均低于治疗前(P<0.05)，而Qmax高于治疗前(P<0.05)；但两组患者治疗前后各指标变化幅度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后排尿情况比较

2.4 两组治疗后并发症发生情况 观察组暂时性尿失禁2例，对照组暂时性尿失禁3例，经肛提肌训练，1周内均痊愈，两组均无大出血及永久性尿失禁等发生。

3 讨论

目前，激光技术已在前列腺增生手术中得到广泛应用，其中1 470 nm半导体激光波长1 470 nm，可被水与血红蛋白双重吸收，术中产生的凝固层厚度约为0.4～0.6 mm，具有良好的组织消融和止血效果[5]，且手术不受腺体大小限制，应用前景广泛。

出血和尿失禁是前列腺剜除术常见的并发症[6]。经尿道等离子前列腺剜除术具有手术时间短、残留腺体少的优点，但与1 470 nm激光相比，术中出血相对较多是其不足，而且术后暂时性尿失禁发生率高达22.4%>～43.1%[7]。钬激光以良好的组织微爆破功能在包膜与腺体之间完整剜除腺体，疗效确切，但术后暂时性尿失禁发生率高，王旭刚等[8]报道69例前列腺剜除术后尿管拔管后36例(52.2%)患者出现急迫性和(或)压力性尿失禁，1 个月后压力性尿失禁22例(31.9%)，3个月后压力性尿失禁6例(8.6%)。绿激光仅被血红蛋白吸收，术中前列腺创面产生的凝固层厚达1.5nm，术后焦痂脱落可引起迟发性出血，且尿路刺激症状较重[9]。由于1 470 nm半导体激光具有在水和血红蛋白中双重吸收的优点，在组织汽化切割过程中对于大部分小血管具有快速的凝固封闭作用，止血效果要优于类似波长的激光。本研究在1 470 nm激光前列腺剜切术后第2天检测血常规，与术前血常规比较，计算手术血红蛋白丢失量，结果显示，观察组血红蛋白平均丢失量为(10.0±6.2)g/L，对照组血红蛋白平均丢失量为(12.1±7.8)g/L，两组比较差异无统计学意义(P=0.363)，提示1 470nm激光前列腺剜切术对不同体积前列腺术中出血量无显著影响。暂时性尿失禁常见原因有前列腺剜除过程中镜鞘对尿道括约肌的牵拉压迫造成尿道括约肌的疲劳性损伤或断裂；腺体剜除后前列腺窝空腔较大，短时间内后尿道阻力明显减小；剥离腺体时尿道前壁10点到2点处尿道外括约肌易造成撕裂性损伤；术后前列腺窝感染等，虽然术后经提肛肌运动等措施可以恢复正常尿控，但依然给患者带来困扰与焦虑。为了降低术后暂时性尿失禁的发生，减少剜除过程中的撬剥动作是重要的因素。

在手术过程中，本研究采取剜除与汽化相结合方法，尽量减少撬剥力量，合理利用汽化功能，有效降低了括约肌损伤的风险，同时达到快速止血的目的。根据力学特点[10]，在剜除2点、10点处腺体时，镜鞘对外括约肌作为支点的压迫力量最大，此时易造成外括约肌的损伤，对这一区域的腺体我们采取汽化切割的方法，即1点到11点之间顶叶组织汽化后，分别从膀胱颈口1点、11点处接近包膜层面由上向下汽化切割两侧叶腺体，左侧至接近3点处，右侧至接近9点处，其余腺体剜除相对较容易，如遇结节或粘连予以快速汽化切割，避免强行撬剥。

综上所述， 由于1 470 nm半导体激光在水和血红蛋白中双重吸收的物理特性，使其具备了高效的组织消融作用和确切的止血功能，利用术中剜除和汽化切割相结合的方法，有效降低了出血和尿失禁风险，在提高手术安全性方面有着显著优势。