围术期加速康复护理对腹腔镜胆囊切除患者术后早期转归的影响

程惠敏，党爱林，孙 霞

(合肥市第一人民医院 手术室，安徽 合肥 230061)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤小、出血少、疼痛轻，术后恢复较快等优点。围术期加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)方案的正确实施，既可保证患者安全，又能促进快速恢复；一般包括术前教育、良好的术中镇痛和微创手术，以及强化术后康复治疗，如早期下床活动等方面[1]。围术期护理是加速康复外科的重要组成部分[2]，而手术室护理人员可全程参与围术期患者护理管理，有利于LC患者术后康复[3]。本研究拟探讨手术室护理人员积极参与的围术期ERAS方案对LC患者术后转归的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择合肥市第一人民医院ASA分级Ⅰ或Ⅱ级行三戳孔LC患者100例。排除标准：①年龄<18岁或>65岁；②体质量指数≥30 kg/m2；③慢性痛病史者；④沟通障碍或精神障碍者；⑤术中转为开腹手术者。根据对LC患者是否采用加速康复外科理念护理干预措施分为观察组和对照组，每组各50例。对照组男17例，女33例，年龄(49.5±12.2)岁。观察组男16例，女34例，年龄(48.9±12.3)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有入选本研究患者入手术室后，开放前臂静脉通道，并监测生命体征(心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度)。采用丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵复合全凭静脉麻醉，行喉罩下机械通气。全麻后患者均置入鼻咽部温度探头，并连接监护仪连续监测体温变化。手术开始前采用0.5%罗哌卡因混合右美托咪啶 1 μg/kg行腹壁三戳孔浸润(剑突下戳孔14 mL，其余两个戳孔分别8 mL)[4]。对照组给予常规护理，即手术室护理人员术前访视期间介绍手术相关知识，检查完善术前准备工作，并给予心理支持；术后随访，鼓励患者早期下床活动。观察组在对照组基础上，做好围术期访视和随访，增加围术期ERAS理念的实施，包括：①术前2 h口服多维碳水化合物饮品355 mL；②使用升温毯加强保温(体温>37 ℃者暂停使用)，并将患者消毒范围之外的非手术区域覆盖保温。室温和湿度分别控制在22～25℃和50%～60%，将术中静脉输液和腹腔冲洗生理盐水加热至37 ℃；③术后麻醉苏醒后即开始鼓励患者独立下床活动，并在术后访视期间继续鼓励患者积极下床活动；④体位干预：术后6～8 h，患者取头低脚高位(下肢和下腹部抬高15°～25°，30分钟/次，持续2～3次)[5]；⑤患者转回普通病房待肛门排气后，即开始半流质饮食。

1.3 观察指标 记录两组患者全麻药使用总剂量，记录两组患者术毕至术后首次独立下床活动的间隔时间和术后首次肛门排气时间，以及术后第48小时总体满意度评分(global satisfaction score，GSS)[6]：不满意，1分；一般，2分；满意，3分；很满意，4分；记录两组患者术中低体温(<36℃)发生情况，以及术后恶心呕吐和腹壁戳孔愈合不良的发生率。

2 结果

2.1 两组患者术中全麻药使用剂量差异无统计学意义(P>0.01)，见表1。

表1 两组患者全麻药使用量的比较

2.2 观察组患者术中发生低体温例数减少(P<0.05)、术毕至术后首次独立下床活动时间间隔和术毕至术后首次肛门排气时间均短于对照组，观察组术后GSS高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者低体温、下床活动时间、肛门排气时间和GSS比较

2.3 两组患者术后恶心呕吐和腹壁戳孔愈合不良发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后恶心呕吐和腹壁戳孔愈合不良发生率的比较[n(%)]

3 讨论

ERAS由Kehlet首次提出[7]，其核心观点为手术患者围术期的最优化处理措施，包括麻醉方案、手术方式、围术期液体管理、镇痛模式等[2]。在LC的护理中，以常规护理为基础，运用快速康复护理模式效果明显，利于患者术后快速康复[8]，而康复护理应贯穿整个围术期[9]。手术室护理人员从术前宣教、术中护理，再到术后随访，可全程参与患者围术期护理，便于相关护理理念的实施。本研究中，由手术室护理人员积极参与实施围术期ERAS理念，使LC患者术后独立下床活动时间明显短于既往研究报道、转归良好，总体满意度提高，且不良反应发生率并未增加。

围术期ERAS理念下LC，是将微创手术、麻醉与镇痛措施、围术期护理等多学科优化组合应用于临床[2]。术后良好的镇痛效果是顺利实施ERAS的前提，采用罗哌卡因混合右美托咪啶腹壁戳孔浸润，镇痛效果好，利于患者康复，其效果甚至优于超声引导下腹壁外周神经阻滞[10]。而术后疼痛的有效缓解，影响LC患者术后早期转归[4]，并能改善患者负性情绪，提高总体满意度[11-12]。丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉应用于LC，有利于患者术后快速康复[13]。另有研究报道[14]，手术患者对术后镇痛的需求与文化背景相关，提示医护人员应在整个围术期与患者保持积极沟通，及时处理术后急性痛，提高患者总体满意度。根据传统观念，大多数患者认为术后卧床休息更有利于恢复，这在很大程度上影响了患者下床活动时间，不利于患者术后早期康复。腹腔镜手术患者术后采取科学、适宜的体位，有利于腹部残留CO2项下身转移并吸收，可促进胃肠蠕动功能的恢复，减少患者腹胀的发生，提高患者生活质量[5]。本研究中，观察组患者术后独立下床活动时间和首次肛门排气时间缩短，且短于既往研究报道，患者总体满意度提高，除了良好的麻醉和镇痛方案选择，更与手术室护理人员在围术期的全程积极主动参与相关。

择期手术前应常规禁食(12 h)，以减少胃内容物容量和胃酸，避免麻醉期间急性呼吸道阻塞、吸入性肺炎等不良事件发生[15]。但日间手术麻醉前2 h 饮用液体不超过400 mL，有利于患者康复[1]。此外，缩短患者术前禁食时间，可显著增加LC患者术后舒适度，改善胰岛素抵抗状态，减少应激反应，促进术后早期康复，这些证据支持缩短LC术前禁食时间的临床应用[15-16]。术前合理饮用碳水化合物饮料已被证实是安全的，可在术前2 h服用。研究还发现，这种饮料还能降低胰岛素抵抗，改善术后不适，尤其是LC患者[17]。本研究中观察组患者术前2 h口服多维碳水化合物饮品355 mL未增加不良反应，术后总体满意度提高。

术中低体温是手术患者的常见并发症，这会增加手术风险，影响患者术后转归。LC患者术中有发生低体温的风险，这与手术室内温度、输液和冲洗液等相关，这就要求在常规保温处理的基础上，需强化体温监测和护理[18]。本研究对观察组室温和湿度加以调控，患者消毒范围之外的非手术区域覆盖保温，并将术中静脉输液和腹腔冲洗生理盐水加热至37 ℃，在鼻咽温度连续监测指导下合理使用升温毯。手术室护理人员积极采取的以上相关措施，均大大降低了此类患者术中低体温发生概率，利于患者术后快速康复。

综上所述，手术室护理人员积极全程参与的ERAS方案应用于LC患者围术期管理，有利于术后良好的转归，并能有效提高患者术后总体满意度，值得临床推广。