甲状旁腺切除术对尿毒症透析继发甲状旁腺功能亢进症患者肌肉功能的影响

罗华荣徐艳松赵杰刘永谢磊王建国赵帅

中国贵航集团三○二医院肾内科，贵州 安顺 561000

肌少症(sarcopenia)亦称骨骼肌减少症或增龄性骨骼肌减少症，是以骨骼肌质量、力量及功能降低为主要临床特征的退行性综合征[1-2]。与普通人群相比，肌少症在尿毒症患者中的发生率明显升高[3]，尤其是尿毒症患者合并继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperthyroidism，SHPT)后，很多患者会出现腰部肌肉力量明显下降，严重者坐位站起困难或不能站起，部分患者走路呈现蹒跚步态，增加了骨折发生的风险，甚至完全不能行走，严重影响患者的生活质量，极大增加了患者死亡率[4]。有研究[5]显示成功实施甲状旁腺切除术(parathyroidectomy，PTX)的尿毒症患者生活质量会明显改善。但这些患者生活质量的改善是否与肌肉质量及功能改善有关，国内外尚缺乏相关的具体研究。因此，本研究拟选择尿毒症合并严重SHPT患者作为研究对象，观察甲状旁腺切除术对SHPT患者肌肉功能的影响。

1 材料和方法

1.1 研究对象

所有患者均来自中国贵航集团三○二医院肾内科行PTX手术的规律血液透析患者，诊断为SHPT，且符合《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》对PTX的手术标准[6]。纳入标准：①患有严重的SHPT (iPTH > 800 pg/mL)，伴有高磷血症或高钙血症；②用活性维生素D (4～6 μg /周)冲击治疗3个月以上无效者；或者冲击治疗过程中因严重的高钙或高磷血症而无法使用活性维生素D者；③超声检查证实有一个以上的甲状旁腺增大，其中至少一个直径大于l cm 或体积大于0.5 cm3；④年龄18～70岁。排除标准：患有恶性肿瘤、原发性甲状旁腺疾病、精神方面疾病等以及存在肢体残缺等。所有入选受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1一般资料：收集受试者的一般临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、透析龄等一般人口学资料。所有受试者均于手术前、术后1周进行血清钙、磷、全段甲状旁腺素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)的检测。

1.2.2上臂围、皮褶厚度及上臂肌围测量和计算：采用软尺分别测量受试者术前、术后6个月、12个月的上臂围(MAC)，通过皮质厚度计(精凯达JK6113皮脂厚度计)测量术前、术后6个月、12个月的肱三头肌部皮褶厚度(TSF)，并计算上臂肌围水平(AMC)，公式：AMC(mm)=MAC(mm) - 3.14 × TSF(mm)[7]。

1.2.3骨骼肌力量测量：采用香山EH101电子握力计，对研究对象进行术前、术后第6个月及术后第12个月的握力测试。测量方法：受试者站立位，双臂自然下垂，掌心向内，单手持握力计，显示屏向外，勿与身体和衣物接触。一次性用力握紧握力计，读数并记录，休息后重复测量，左、右手分别测3次，取均值并记录优势手握力。

1.2.4骨骼肌功能测量：在术前、术后第6个月、术后第12个月，通过日常步速法对受试者进行评估，评价其骨骼肌功能状况。参照亚洲肌少症工作组(AWGS)发布的《2019肌少症诊断及治疗专家共识》中对骨骼肌功能测定的方法[8]，本研究中采用6 m步行速度，即从移动开始以正常步速行走6 m所需的时间，中途不加速不减速，并至少测量两次，记录平均速度。

1.3 统计学方法

2 结果

行甲状旁腺切除术的患者共35例，研究期间1例患者行肾移植术脱离透析，1例患者脑出血死亡，4例患者转至其他医院血透室未完成观察，最终有29例患者完成了研究。其中男性患者19例，平均年龄为(39.63±10.82)岁，女性患者10例，平均年龄为(48.10±9.77)岁，所有患者平均血液透析龄为(7.64±3.40)年。29例患者中有24例原发病为慢性肾小球肾炎，另外多囊肾、痛风性肾病各1例，还有3例原发病不详。

2.1 治疗前后受试者iPTH、ALP、Ca、P比较

术后一周患者iPTH水平明显降低，其中27例患者iPTH水平<120 pg/mL，达到了手术成功的标准；2例患者术后iPTH水平仍>120 pg/mL，并且在以后的检测中iPTH水平持续>120 pg/mL，为术后持续性甲状旁腺功能亢进；术后患者血磷下降明显(P<0.000)；所有患者均口服或静脉补钙，术后血清Ca下降不明显(P=0.528)；术后一周碱性磷酸酶无明显变化(P=0.437)。见表1。

表1 手术治疗前后受试者iPTH、ALP、Ca、P变化情况比较

2.2 治疗前后受试者上臂围、肱三头肌皮褶厚度变化比较

术后6个月受试者上臂围及肱三头肌部皮褶厚度较术前有改善趋势，然而，男女患者与术前比较均无明显差异(P>0.05)；而术后1年受试者的上臂围男性、女性均有增加趋势，而统计学显示无明显差异(P>0.05)；术后1年受试者的肱三头肌部皮褶厚度有增加趋势，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术治疗前后受试者上臂围、肱三头肌皮褶厚度变化情况比较

2.3 治疗前后受试者上臂肌围变化比较

术后6个月、12个月受试者上臂肌围较术前有改善趋势，然而，无论男性还是女性与术前比较均无明显差异(P>0.05)；而术后6个月男性、女性受试者的上臂肌围都有明显增加(P<0.05)。术后1年女性受试者的上臂肌围增加明显(P<0.05)，而男性增加更加明显，与术前比较差异更加显著(P<0.01)。见表3。

表3 手术治疗前后患者上臂肌围、体质指数调整的上臂肌围变化情况比较

2.4 治疗前后受试者握力、步速变化情况比较

术后6个月受试者握力较术前比较均有明显提高，但统计学方面无明显差异(P>0.05)；术后12个月受试者的握力提高更明显，在统计学方面差异显著(P<0.05)。术后6个月、12月受试者的步速较术前均有明显改善(P<0.05)。见表4。

表4 手术治疗前后受试者握力、步速变化情况比较

3 讨 论

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者往往由于食欲减退、蛋白摄入减少、慢性炎症、尿毒素蓄积、蛋白质-能量消耗以及运动减少等原因，蛋白质稳态处于负平衡状态，即蛋白质的分解代谢增加而合成减少，进而出现肌肉力量降低、结构改变及肌肉萎缩，出现肌肉减少症。当存在继发性甲状旁腺功能亢进症时，PTH水平会显著升高，患者会有皮肤瘙痒、骨痛、乏力，甚至丧失活动能力，增加患者的死亡风险。研究[9-10]显示，慢性肾脏疾病患者肌少症的发生率高达30 %～67 %，肌少症会导致透析患者死亡率增加2倍，因此尿毒症引起的肌肉减少症越来越引起学者们的关注。

本研究结果表明，PTX术后受试者肌肉功能得到明显改善，握力和步速明显提高，可能是SHPT患者行PTX术后生活质量改善的重要原因之一。目前，关于甲状旁腺切除术对SHPT患者肌肉功能影响的研究较少，PTX手术通过何种途径改善了肌肉功能并不明确。笔者分析，首先，PTX手术改善患者肌肉功能可能与iPTH水平降低有关，来自美国的研究[11]显示，原发性甲状旁腺功能亢进症患者肌少症发生率明显增高，并且在“无症状”的原发性甲状旁腺功能亢进症患者中肌肉减少症的发生率也显著增加，说明肌肉减少症的发生可能是PTH水平升高所导致的[12]。来自美国全国健康和营养调查数据库(National Health and Nutrition Examination Surveys，NHANES)的资料分析研究[13]显示，高iPTH水平是肌肉减少症发生的重要原因， iPTH大于4.0 pmol/L组较iPTH小于3.0 pmol/L组的肌少症发生率会增加1.35倍。也有小样本的临床研究[14]发现，成功的PTX手术可以改善轻中度原发性甲状旁腺功能亢进女性患者的四肢肌肉力量。同理，SHPT患者成功的PTX手术可以使iPTH水平从高水平降至正常甚至低于正常值下限[15]，iPTH水平的降低可能会对肌肉的合成和分解平衡有积极的影响，进而改善肌肉的质量和功能；其次，由于PTX术前SHPT患者往往都存在高磷血症，患者需要严格控制含磷食物的摄入，会导致蛋白营养物质的摄入不足。同时患者口服西那卡塞、碳酸镧等SHPT治疗药物，也会导致胃肠道的不适，影响患者的饮食，这些原因都可以引起肌肉合成与分解的平衡状态打破，导致肌肉减少症的发生。而成功行PTX术后，SHPT患者钙磷水平会明显降低，出现“骨饥饿”，此时患者需要放开饮食，大量补充含钙、含磷高的食物，营养状况会明显改善，进而促进肌肉的合成，增加肌肉含量，改善肌肉功能；另外，SHPT患者往往合并骨痛，活动减少或受限也可以导致肌少症的加重或发生。成功行PTX术后，患者骨痛会“神奇”的消失，破骨指标会显著下降[16]，患者运动功能会立刻改善，运动的增加可改善肌肉的质量和功能。

本研究结果也提示，PTX术后患者的上臂围、肱三头肌皮褶厚度有增加趋势，然而并没有统计学意义，这可能与本研究纳入患者样本量较小有关系，扩大样本量或许会得出有意义的阳性结果，这也是本研究的局限之一。尽管本研究纳入的样本量较小，但握力及步速的改善明显，研究结果也能够反映PTX手术对患者肌肉功能的影响；另外，在其他一些指南中，把双能X线检测及生物阻抗法作为肌少症诊断的金标准，然而本研究未进行双能X线及生物阻抗的肌肉质量的测定，也是局限之一。在实际研究开始前，本研究组考虑采用生物阻抗的方法去评估肌肉质量，但是维持性血液透析患者由于无尿，透析间期体重增加各不相同，可能对结果判断会有较大的影响，而且患者最好是透析间期来院测定，会给严重的继发性甲旁亢患者带来很大的困难，出于伦理考虑，没有测定患者的肌肉质量指标，但上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度的结果也间接反应了肌肉质量的改善。今后的研究应该增加样本量，并探索生物阻抗法评估透析患者肌肉质量的方法，以提高临床研究的质量；最后，本研究没有设立对照组，主要是考虑到手术的选择应该尊重患者的意愿，不能违背医学伦理，单纯为了研究而研究。

总之，本研究的结果提示，PTX术可以改善继发性甲旁亢患者的肌肉功能，是维持性血液透析患者合并SHPT的理想选择。今后的研究应该扩大样本量或进行多中心研究，也应该开展肌肉质量相关的观察研究，并展开深入的机制探讨，为临床决策提供更多的证据支持。