三孔法腹腔镜胆道术与传统开腹胆道术的比较

蒋林哲，吕 鹏，孟宪颖，王月华

(1.吉林市人民医院：a.肝胆胰外科，b.麻醉科，吉林 吉林 132001;2.吉林医药学院病原技术教研室，吉林 吉林 132013)

胆总管结石是临床常见病、多发病。传统的胆总管结石治疗方法有排石、溶石、开腹胆总管取石等，后来开始尝试腹腔镜胆总管探查术[1]。微创手术是目前外科发展方向，具备创伤小、康复快、安全性高、患者依从性高等特点。腹腔镜胆囊切除术被认为是治疗胆囊结石的“金标准”，已成为常规术式。随着腹腔镜技术的发展，胆囊结石合并胆总管结石病例也较多采用腹腔镜胆总管探查术治疗，并获得了满意的治疗效果[2]。国内外许多医院展开腹腔镜胆总管探查术多用4孔法操作。而3孔法操作则可以减少病人创伤，加快康复，减小术后疼痛，节省医疗资源。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年3月至2016年12月吉林市人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。观察组男11例，女19例，年龄(52.9±10.4)岁；术前均有剑突下或右上腹疼痛史,9例有黄疸；术前均行B超或彩超检查,11例行CT检查,19例行磁共振胰胆管成像检查；其中胆囊结石合并胆总管结石22例，单纯胆总管结石8例,合并左肝管结石1例；胆总管直径1.0～2.2 cm,平均(1.1±0.7)cm；合并高血压12例，糖尿病7例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例。对照组男13例，女17例，年龄(50.6±10.9)岁；术前均有右上腹或中上腹部疼痛史,11例有黄疸；术前均行B超或彩超检查,8例行CT检查,22例行磁共振胰胆管成像检查；其中单纯胆总管结石9例,胆囊结石合并胆总管结石21例；胆总管直径0.9～2.1 cm,平均(1.0±0.9)cm；合并高血压16例，糖尿病5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组采用传统开腹手术。右上腹经腹直肌做一个约12～15 cm纵形切口，常规切除胆囊。在预定切线切开胆总管1.5～2 cm，用取石钳取净结石；胆道镜检查确定无残存结石后，放置T引流，缝合胆总管固定；经T管注入生理盐水无渗漏，在肝下胆囊床下方留置引流管，术后2个月左右经T管造影无结石后拨出T管。如行T管造影后有结石复发进一步行经T管窦道胆道镜检查取净结石，拔出T管。

观察组应用德国STORZ3D腹腔镜系统实施3孔法胆囊切除胆道探查术。麻醉生效后脐部切开约1.0 cm皮肤、皮下，置入戳卡建立气腹，维持压力为8～12 mmHg(1 mmHg=133 Pa)。仔细解剖胆囊三角，明确胆囊管、肝总管、胆总管解剖关系，常规切除胆囊。细针穿刺胆总管，抽出胆汁后在预定切线处将胆总管切开，日本Olympus 190胆道镜探查，取石篮取净结石，放置T管引流，缝合胆总管，在肝下胆囊床下方留置引流管，术后2个月左右经T管造影无结石后拨出T管。如行T管造影后有结石复发进一步行经T管窦道胆道镜检查取净结石，拔出T管。

1.3 观察指标

观察两组患者切口长度、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后下床时间、并发症发生率及住院时间等临床指标。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床指标比较

观察组各项临床指标均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

观察组并发胆漏1例，发生率为3.33%；对照组并发胆漏和尿路感染各1例，切口感染3例，发生率为16.67%。观察组并发率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者围手术期临床指标比较

3 讨 论

随着近年来人们生活水平的提高，饮食习惯的不断改变，胆石病的发生率明显上升[3]。传统治疗胆总管结石的方法是开腹胆总管切开取净结石，放置“T”管引流。但这种术式患者创伤大，住院时间长，恢复慢，住院费用高，加重了病人的身心痛苦。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术已成为“金标准”，各种微创技术和理念相继出现，并不断进步与完善。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/经十二指肠镜Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)联合LC在胆囊结石合并胆总管结石治疗中逐渐被广大医生和患者所接受[4]，但胆总管结石的治疗仍存有诸多争议[5]。目前LC+LCBDE及ERCP/EST+LC均是治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用微创手术方式[6]。LC+LCBDE可一次性完成，而ERCP/EST+LC术式大部分医院分两步完成，即先行ERCP/EST后再行LC。笔者也曾尝试过同台完成EST+LC，发现术中先行EST后马上行LC会因为胃肠道胀气，导致术野受限，加大手术难度。其次，由于oddi括约肌切开后可能出现急性胰腺炎，肠液反流，导致逆行性感染的风险增加，还有十二指肠穿孔的风险。ERCP/EST+LC手术完成后一旦取石失败或者有残余结石时需要再次手术治疗。有学者认为[7-8]，对于年轻人建议尽可能保留Oddi括约肌，因为Oddi括约肌的切开意味着胆肠间“阀门”破坏，给胆道感染增加了风险。也有专家提出[9]应重视保护Oddi括约肌功能，避免不必要的EST，尤其乳头大切开的观点。再者，EST+LC通常涉及到内镜医师团队和外科医师团队的协作，医疗资源的消耗严重，手术费用也非常昂贵，增加病人经济负担。有学者[10]通过分析单中心9年的LCBDE病例后指出，LCBDE是安全可靠的，术后残石及胆道狭窄等并发症发生率较低。LCBDE在术中应用胆道镜，可清晰地观察胆管壁的情况，明确结石的数量、大小，有无嵌顿、挂壁絮状物，有无胆管壁出血、胆管肿物，必要时可直接去活检，较ERCP在X线下造影取石更直观、更便捷。行LCBDE后留置T管，两个月后可再次行胆道镜检查，明确有无胆道残留结石或复发结石，可通过取石篮再次取净，给病人上了双保险，且经T管窦道应用胆道镜取石更简捷、确切。因此可认为LCBDE术式有优势的。

本着安全、有效、便捷、风险小、美观、节省医疗资源的原则，积极开展LCBDE并稍作调整，从4孔三人法逐步过渡到3孔法，只要两人就可以完成LCBDE，大大节省了宝贵的医疗资源。加上3D腹腔镜设备的诞生，清晰的3D立体画面更是给手术创造了有利条件。3D腹腔镜具有三维立体术野，清晰度高，而且对纵深和方向定位比较准确，显示的解剖结构更加清晰，层次分明，给术者提供更真实解剖的三维立体的视野画面，为术者的精细操作提供了方便。在3D视野下可以清楚地分辨胆囊管及胆管的变异情况，少量分层次的解剖方法更精准、精细地解剖出血管及胆管，减少副损伤。特别是切开胆总管进行探查时3D的纵深定位和方向定位，可准确地钳夹缝合针，确定缝合深度及针距[11]，有利于精细操作。3D腹腔镜的应用还可以缩短术者的学习曲线[12]。

本研究结果显示，观察组各项临床指标均显著优于对照组，表明三孔法3D腹腔镜技术已逐步趋于成熟，在手术时间上比传统手术有优势。而且具有创伤小、术中出血量少、损伤控制效果显著的特点，缩短了术后排气时间及术后下床活动时间，加速康复，大大缩短住院时间。并且观察组的并发症发生率显著低于对照组。

综上所述，三孔法3D腹腔镜下行胆囊切除，胆道探查比传统的开腹手术具有优势，既保证手术安全及质量，还能节省医疗资源，以有限的人力完成更多的医疗服务。