中文文献糖尿病前期干预效果的网状Meta分析

郭丽娜，杨 娟，孙 俐

(1.天津医科大学朱宪彝纪念医院，天津市内分泌研究所，国家卫健委激素与发育重点实验室，天津市代谢性疾病重点实验室，天津 300134；2.吉林医药学院，吉林 吉林 132013；3.天津医科大学，天津 300070)

糖尿病前期是介于正常血糖与糖尿病之间的一种糖代谢异常状态[1]。2013年我国糖尿病前期的患病率为35.7%，估算人数为3.88亿[2]。预计到2030年，全球糖尿病前期人数可能增加到4.72亿[3]。糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险逐年增加，早期对糖尿病前期人群进行干预可有效控制2型糖尿病的发生率[4]。国内外糖尿病指南及临床实践中多以生活方式干预或(和)小剂量药物治疗为主[5-6]。而单独采用药物或生活方式干预时，各研究间疗效并不一致，结论尚无统一定论。因此，本研究采用网状Meta分析方法来评价不同干预方式对糖尿病前期人群的干预效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索中国知网、维普和万方数据库。检索年限从建库起至2019年8月31日，进一步研究纳入文献的参考文献。中文检索词包括：糖尿病前期、糖耐量异常、空腹血糖受损、药物、降糖药、二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮、阿卡波糖、卡博平、拜糖苹、α糖苷酶抑制剂、生活方式、生活行为干预、饮食加运动、糖尿病饮食运动等。

1.2 纳入和排除标准

文献纳入标准：①研究类型为随机对照实验；②研究对象为糖尿病前期人群，包括糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG)；③干预措施，实验组人群给予口服药物干预或生活方式干预，疗程大于或等于12个月，对照组人群给予安慰剂或常规随访；④结局指标为2型糖尿病发病率。

排除标准:①动物实验；②非RCT，即试验为交叉对照或无对照的试验等；③研究对象除糖尿病前期外，合并能够影响结局指标的其他严重疾病；④未提供相关结局指标；⑤数据获取不全；⑥存在其他无法比较的混杂因素。

1.3 数据提取

数据提取由2名研究人员独立进行，采用小组讨论来解决争议。提取的数据料包括：纳入研究的基本信息、研究方法、研究对象特征、2型糖尿病发病率及可能存在的偏倚等。

1.4 偏倚风险评价

偏倚风险评价由2名研究人员独立进行，评估工具由Cochrane协作网提供，评价标准如下：①随机分配方法是否正确；②分配方案隐藏是否完善；③是否采用盲法；④结果数据是否完整；⑤有无选择性报告；⑥有无其他来源的偏倚。每项评价标准均按“是”(低风险)、“否”(高风险)和“不清楚”(风险不确定)来划分。

1.5 统计学方法

本研究运用基于频率学的网状Meta分析，以2型糖尿病发病率为结局指标，比较不同干预措施治疗糖尿病前期的效果。通过计算各种干预措施的累积排序概率图下面积(SUCRA)来对干预措施的治疗效果进行排序。统计软件为stata 13.0，运用network Meta命令进行网状Meta分析。

(中英文对照：饮食Diet，运动Exeise，对照组Pla，吡格列酮Pio，二甲双胍Met，阿卡波糖Aca，罗格列酮Ros，西格列汀Sit，饮食+运动DE，饮食+二甲双胍Dmet，饮食+运动+拜糖平DEGlu，二甲双胍或阿卡波糖AcaMet，饮食+运动+阿卡波糖DEAca，饮食+运动+二甲双胍DEMet，饮食+运动+吡格列酮DEPio，饮食+运动+罗格列酮DERos，饮食+运动+健康教育DEH，饮食+健康教育+二甲双胍Dhmet，饮食+运动+健康教育+心理DEHP，饮食+运动+健康教育+随访DEHF，饮食+运动+健康教育+胰岛素DEHIns，饮食+运动+健康教育+阿卡波糖DEHAca，饮食+运动+健康教育+吡格列酮DEHPio，饮食+运动+健康教育+二甲双胍DEHMet，饮食+运动+健康教育+阿卡波糖+二甲双胍DEHAcaMet。)

2 结 果

2.1 文献检索

经过系统的文献检索，剔重后获得文献共计486篇。通过阅读标题和摘要去除不相关文献304篇，再进一步阅读全文排除数据不全、未获取全文、干预措施小于1年的文献123篇，最终纳入59篇文献。

2.2 纳入文献的质量评价

59项研究基线情况具有可比性，均提及随机分组。其中7项研究介绍了随机分组方法；19项研究存在失访，均做出了相应的解释但没有进行数据处理。59项研究均未提及是否采用盲法及分配隐藏。

2.3 纳入研究的一般情况

纳入研究的59篇文献共涉及8094例患者。干预方式涉及药物干预如Met、Aca、Ros、Pio、Sit等，生活方式干预如Diet、Exeise、DE，健康教育，心理干预，随访等多种措施的单独或联合使用。其中，43篇文献为药物干预，6篇文献为健康教育干预，5篇文献为生活方式干预，4篇文献为心理干预，1篇文献为电话/短信随访干预。

2.4 干预措施网状关系

59篇文献中各种干预措施的网状关系如图1所示。除Pla组外，Dmet的样本量最大，依次为Met组、DE组、DEH组、Diet组、DEHP组和Exeise组。各组除与对照组有直接比较的证据外，DEPio与DEMet组、Aca组与DEMet组、Aca组与Sit组、Aca组与Met组、DEMet组与Met组、Pio组与Met组、Ros组与Met组、DEMet组与DE组、Diet组与DE组、Exeise组与DE组、Diet组与Exeise组之间也存在直接比较的证据，其余各组间虽然没有直接比较的证据，但可采用网状Meta分析进行间接比较。

图1 干预措施网状关系图

2.5 干预措施的比较

如图2所示，与Pla相比，Aca、Met、Pio、Diet、Exeise、DE、DEAca、DEMet、DEH、DEHAcaMet、DEHMet、DEHPio、DEHF、DEHP组2型糖尿病发病率低。

图2 干预措施与对照组对比森林图

2.6 干预措施的排序

不同干预措施的SUCRA从高到低依次为：DEHPio(83.9)，Aca(81.3)，AcaMet(79.6)，DERos(70.9)，DEPio(65.1)，DEMet(64.6)，DEHMet(63.0)，Sit(58.4)，Ros(58.0)，DEHF(57.1)，DEHIns(54.1)，DEHAcaMet(53.9)，Dmet(49.3)，Pio(47.6)，DEGlu(42.7)，DEAca(41.4)，DE(40.9)，DEHP(38.7)，Met(36.9)，Dhmet(36.0)，DEH(34.8)，Exeise(34.1)，DEHAca(33.5)，Diet(28.7)，Pla(4.6)。

3 讨 论

本研究共纳入59篇文献，分别从药物(如二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮、吡格列酮、西格列汀等)、生活方式(饮食、运动、饮食+运动)、健康教育、电话/短信随访、心理等方面，对糖尿病前期人群进行干预，比较不同措施对糖尿病前期人群的干预效果。通过网状Meta分析，最终得出，饮食、运动、健康教育和吡格列酮联合干预对降低糖尿病前期人群的2型糖尿病发病率最为有效，次之为阿卡波糖。

《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》指出：对于IGT和IFG患者应以减轻体重的5%～10%，中等强度的体力活动(如快步走)增加到每周至少150 min为目标，并强调了定期随访咨询的重要性，同时指出对于IGT、IFG或A1c在5.7%～6.4%之间，特别是BMI>35 kg/m2，年龄<60岁和有GDM史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病[7]。国内有研究表明，药物的干预治疗效果明显优于非药物干预，使糖尿病发生的危险性可减少60%～80%[8]，IGT和IFG人群在生活方式干预基础上适时辅以一定的降糖药物干预，可有效地预防或延缓糖尿病的发生[9]。本研究结果显示，阿卡波糖、二甲双胍、吡格列酮三种药物对降低糖尿病前期人群的2型糖尿病发生率有一定的作用，其中阿卡波糖的干预效果最好；饮食、运动干预方式中，饮食+运动组的干预效果最好；饮食+运动+不同药物干预方式中，饮食+运动+二甲双胍组效果最好；饮食+运动+健康教育+不同药物干预方式中，饮食+运动+健康教育+吡格列酮组的干预效果最好。

本研究结果显示，饮食、运动、健康教育和吡格列酮联合干预对降低糖尿病前期人群的2型糖尿病发病率效果最好。其原因可能：①对糖尿病前期患者进行早期生活方式的干预对控制血糖具有一定的效果，但有些患者不能仅通过强化生活方式干预来预防糖尿病的发生[10]。②如果能够控制饮食，按照合适的总热量、食物成分、规律餐次来进食，可以使糖尿病前期患者的血糖恢复正常；当血脂正常时，胰岛素的功能便有所改善[11]。因此，运动对糖尿病前期患者有着良好的治疗作用，既调节了机体的糖代谢，又可能会延缓糖尿病的进展[12]；良好的健康教育可以充分调动患者的主观能动性，积极配合治疗，有利于疾病的控制。③吡格列酮是通过激活过氧化氢酶体增殖物活化受体γ对参与葡萄糖的生成、转运和利用胰岛素反应基因的转录进行调控，从而改善胰岛素抵抗；吡格列酮还是部分过氧化氢酶体增殖物活化受体α激动剂，可增强脂肪细胞中葡萄糖转运因子4的功能，增加胰岛素转运，并逆转炎性肿瘤坏死因子对胰岛素的抑制作用，减少甘油三酯水平，降低血糖、血脂，减轻胰岛β的负担，保护胰岛功能[13-14]。

本研究也存在一定的局限性：①纳入研究的RCT质量较低，共纳入59项研究，其中仅有7项研究介绍了随机分组方法；11项研究存在失访；所有研究都未提及盲法和分配隐藏。②仅检索了中文文献，没有对英文文献进行检索。